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Antragstellende Person

Anlage Vermögen zum Antrag auf Leistungen im Rahmen der
Eingliederungshilfe nach dem Sozialgesetzbuch, Neuntes Buch (SGB IX)

Bargeld, Guthaben und sonstiges Vermögen - in Euro
Ich bzw. wir verfügen über folgendes Vermögen:
(Bei volljährigen Personen Angaben zum Vermögen der antragstellenden Person; bei minderjährigen Kindern Angaben zum Vermögen des Kindes und der im Haushalt lebenden Eltern bzw. des im Haushalt lebenden Elternteils)
Gegenstand
Ja
Nein
Bemerkung
Derzeitiger Wert
Barvermögen
Girokonto oder Gehaltskonto
Sparguthaben, Sparbriefe
Wertpapiere, Aktien,
Investmentanteile
Private Forderungen
Anlagefonds, Sonstige Vermögensanlagen
Bauspar-, VL-Verträge
Auslandsguthaben
Genossenschaftsanteile
Geldwerte
Immobilien bzw. Immobilienanteile- oder Fonds
Unterhaltungselektronik
Sammlungs- und
Kunstgegenstände
Fahrzeuge
Erbbaurechte,Grundstücksrechte
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Bargeld, Guthaben und sonstiges Vermögen - in Euro
Art des Vermögens
Ja
Nein
Bemerkung
Derzeitiger Wert
Bestattungsverträge
Grabpflegeverträge
Kapitalversicherungen
Ansprüche auf Steuererstattungen
Beteiligungen an Erbengemeinschaften
Schmuck bzw. Uhren
Sportgeräte bzw. Reitpferde
Hausrat
Abfindungs- bzw.
Schadensersatzansprüche
Wohn- bzw. Pflegerechte,
Leibrenten,  Nießbrauch
Sonstiges Vermögen
Vermögensübertragungen oder Belastungen
Wurde Vermögen innerhalb der letzten 10 Jahre übertragen?
Euro
an
Ist das Vermögen belastet?
i. H. v.
Euro
Nachweise zu Vermögen oder Belastungen sind beigefügt.

Das Amt für Soziales, Arbeit und Senioren der Stadt Köln ist im Zuge des Gesetzes zur Förderung der Steuerehrlichkeit befugt, Einkommens- und Vermögensangaben durch Zugriff auf Kontodaten zu überprüfen.

Ort und Datum
Unterschrift der antragstellenden,
erziehungsberechtigten oder
betreuenden Person
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