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Stadt Köln
Antrag auf Investitionskostenförderung
gemäß § 13 Alten- und Pflegegesetz NRW
Die Oberbürgermeisterin
Amt für Soziales, Arbeit und Senioren
Abteilung 503/1
Ottmar-Pohl-Platz 1
51103 Köln
für
Telefon   0221 / 221 33022
Telefax   0221 / 221 27436
Angaben zur Einrichtung
Name der Einrichtung
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Abrechnungsmonat
IBAN Kontoinhaber*in
BIC
Investitionskosten Doppelzimmer
Euro
Investitionskosten Einzelzimmer
Euro
Angaben zum ersten Gast
Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Pflegegrad
Pflegekasse
Aufnahmetag
Entlassungstag
Unterbringungsart
Zahl eventueller Abwesenheitstage wie zum Beispiel Krankenhausaufenthalte.
Bitte immer angeben
Aufenthaltsdauer in Tagen
tägliche Investitionskosten
Investitionskosten je Gast
Euro
Geburtsdatum
Euro
Angaben zum zweiten Gast
Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Pflegegrad
Pflegekasse
Aufnahmetag
Entlassungstag
Geburtsdatum
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Angaben zum zweiten Gast (Fortsetzung)
Unterbringungsart
Zahl eventueller Abwesenheitstage wie zum Beispiel Krankenhausaufenthalte.
Bitte immer angeben
Aufenthaltsdauer in Tagen
tägliche Investitionskosten
Investitionskosten je Gast
Euro
Euro
Angaben zum dritten Gast
Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Pflegegrad
Pflegekasse
Aufnahmetag
Entlassungstag
Unterbringungsart
Zahl eventueller Abwesenheitstage wie zum Beispiel Krankenhausaufenthalte.
Bitte immer angeben
Aufenthaltsdauer in Tagen
tägliche Investitionskosten
Investitionskosten je Gast
Euro
Euro
Geburtsdatum
Summe der beantragten Investitionskostenförderung
Euro
Der Antragsteller erklärt, dass die Angaben in diesem Antrag vollständig und richtig sind und den Pflegebedürftigen keine gesondert berechenbaren Investitionsaufwendungen in Rechnung gestellt werden. Der Aufwendungszuschuss wird nur für Plätze beantragt, die von Personen genutzt wurden, die als pflegebedürftig im Sinne des SGB XI anerkannt sind (ab Pflegegrad 1), die nicht Leistungen der Kriegsopferfürsorge beziehen und sich nicht in vollstationärer Pflege befinden. Der Antrag wird gestellt für Aufwendungen, die der Kurzzeitpflege gemäß § 42 SGB XI zuzuordnen sind, das heißt es dürfen pro Gast Investitionskosten für maximal 56 Tage je Kalenderjahr beantragt werden.
Ansprechpartner*in
Telefonnummer
Anrede
Familienname
E-Mail-Adresse
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