Stadt Köln
Antrag auf Investitionskostenförderung
gemäß § 13 Alten- und Pflegegesetz NRW
für Tagespflege
Die Oberbürgermeisterin
Amt für Soziales, Arbeit und Senioren
503/1
Ottmar-Pohl-Platz 1
51103 Köln
Telefon   0221 / 221 33022
Telefax   0221 / 221 27436

Angaben zur Einrichtung

Name der Einrichtung
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Abrechnungsmonat
IBAN der Kontoinhaberin oder des Kontoinhabers
BIC
Bitte ohne Leerstellen eingeben
Berechnungstäglicher Wert der Einrichtung
Euro

Angaben zum ersten Gast

Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Pflegegrad
Pflegekasse
Aufnahmetag
Entlassungstag
Anzahl der tatsächlichen Anwesenheitstage
tägliche Investitionskosten
Euro
Investitionskosten je Gast
Euro

Angaben zum zweiten Gast

Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Pflegegrad
Pflegekasse
Aufnahmetag
Entlassungstag
Anzahl der tatsächlichen Anwesenheitstage
tägliche Investitionskosten
Euro
Investitionskosten je Gast
Euro
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Angaben zum dritten Gast

Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Pflegegrad
Pflegekasse
Aufnahmetag
Entlassungstag
Anzahl der tatsächlichen Anwesenheitstage
tägliche Investitionskosten
Euro
Investitionskosten je Gast
Euro

Angaben zum vierten Gast

Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Pflegegrad
Pflegekasse
Aufnahmetag
Entlassungstag
Anzahl der tatsächlichen Anwesenheitstage
tägliche Investitionskosten
Euro
Investitionskosten je Gast
Euro
Euro
Summe der beantragten Investitionskostenförderung
Der Antragsteller erklärt, dass die Angaben in diesem Antrag vollständig und richtig sind und den Pflegebedürftigen keine gesondert berechenbaren Investitionsaufwendungen in Rechnung gestellt werden. Der Aufwendungszuschuss wird nur für Plätze beantragt, die von Personen genutzt wurden, die als pflegebedürftig im Sinne des SGB XI anerkannt sind (ab Pflegegrad 1), die nicht Leistungen der Kriegsopferfürsorge beziehen und sich nicht in vollstationärer Pflege befinden.
Ansprechpartner:
Anrede
Familienname
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.
Datum
Unterschrift, Stempel
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