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Stadt Köln
Antrag auf Investitionskostenförderung
gemäß § 13 Alten- und Pflegegesetz NRW
für Tagespflege
Amt für Soziales, Arbeit und Senioren
Abteilung 503/1
Ottmar-Pohl-Platz 1
51103 Köln
Telefon   0221 / 221 33022
Telefax   0221 / 221 27436
Angaben zur Einrichtung
Name der Einrichtung
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Abrechnungsmonat
IBAN Kontoinhaber*in
BIC
Bitte ohne Leerstellen eingeben
Berechnungstäglicher Wert der Einrichtung
Euro
Angaben zum ersten Gast
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Pflegegrad
Pflegekasse
Aufnahmetag
Entlassungstag
Anzahl der tatsächlichen Anwesenheitstage
tägliche Investitionskosten
Euro
Investitionskosten je Gast
Euro
Angaben zum zweiten Gast
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Pflegegrad
Pflegekasse
Aufnahmetag
Entlassungstag
Anzahl der tatsächlichen Anwesenheitstage
tägliche Investitionskosten
Euro
Investitionskosten je Gast
Euro
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Angaben zum dritten Gast
Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Pflegegrad
Pflegekasse
Aufnahmetag
Anzahl der tatsächlichen Anwesenheitstage
tägliche Investitionskosten
Euro
Investitionskosten je Gast
Euro
Geburtsdatum
Entlassungstag
Angaben zum vierten Gast
Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Pflegegrad
Pflegekasse
Aufnahmetag
Anzahl der tatsächlichen Anwesenheitstage
tägliche Investitionskosten
Euro
Investitionskosten je Gast
Euro
Geburtsdatum
Entlassungstag
Euro
Summe der beantragten Investitionskostenförderung
Der Antragsteller erklärt, dass die Angaben in diesem Antrag vollständig und richtig sind und den Pflegebedürftigen keine gesondert berechenbaren Investitionsaufwendungen in Rechnung gestellt werden. Der Aufwendungszuschuss wird nur für Plätze beantragt, die von Personen genutzt wurden, die als pflegebedürftig im Sinne des SGB XI anerkannt sind (ab Pflegegrad 1), die nicht Leistungen der Kriegsopferfürsorge beziehen und sich nicht in vollstationärer Pflege befinden.
Ansprechpartner*in:
Anrede
Familienname
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
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