Stadt Köln



Verwendungsnachweis für
Empfänger von Fördermitteln
Die Oberbürgermeisterin

Verwendungsnachweis Haushaltsjahr

Bitte fügen Sie folgende Unterlagen bei

1.
Kassenbericht mit Auflistung aller Einnahmen und Ausgaben einschließlich des Kassenbestandes (Bar- und Bankbestand sowie sonstige Rücklagen) zu Beginn und zum Ende des bezuschussten Haushaltsjahres.
2.
Tätigkeitsbericht für das bezuschusste Haushaltsjahr

Empfänger der Fördermittel

Name der Selbsthilfegruppe
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Telefonnummer
Telefaxnummer
E-Mail-Adresse
Internetseite
Fördermitteilung vom
Betrag in Euro

Erklärung der Selbsthilfegruppe

über den städtischen Zuschuss zur Förderung der Selbsthilfe im Gesundheits- beziehungsweise Sozialbereich in Höhe von
Euro
Die Sachkostenpauschale dient der Abgeltung von im Selbsthilfebereich typischen und unvermeidbaren Ausgaben wie Porto, Telefon, Büromaterial, Infomaterial, kleinere Anschaffungen, Mieten für Veranstaltungen, Honorare für Referenten und ähnliches.
Euro
Höhe des Zuschusses insgesamt
Euro

Kassenbericht

Kassenbestand (Bar- und Bankbestand sowie sonstige Rücklagen) zu Beginn des Jahres
Euro
Summe der Einnahmen
Euro
Summe der Ausgaben
Euro
Mehr- oder Wenigerausgabe
Euro
zweckgebundene Spenden
(Nachweis ist beigefügt)
Euro
Kassenbestand (Bar- und Bankbestand sowie sonstige Rücklagen) zum Ende des Jahres
Euro
Der Kassenbericht wurde von zwei dafür zuständigen Mitgliedern des Vereins (Vorsitzende oder Vorsitzender, Kassenprüferin oder Kassenprüfer) beziehungsweise der Gruppe (Sprecherin oder Sprecher, zweites Mitglied) geprüft.

Es wird bescheinigt, dass der bewilligte Zuschuss nur für Selbsthilfemaßnahmen im Gesundheits- beziehungsweise Sozialbereich verwandt wurde.

Die zum Nachweis der zweckentsprechenden Verwendung des Zuschusses oder der Fördermittel erforderlichen Originalbelege müssen dem Gesundheitsamt beziehungsweise dem Amt für Soziales und Senioren der Stadt Köln nur nach Aufforderung vorgelegt werden.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.
Link zur Datenschutzerklärung
Ort und Datum
rechtsverbindliche Unterschrift
Vorsitzende oder Vorsitzender,
Sprecherin oder Sprecher
rechtsverbindliche Unterschrift
Kassenprüferin oder Kassenprüfer,
Zweites Mitglied