Antrag auf Gewährung von Zuschüssen
örtlicher Selbsthilfegruppen in Köln
für das Jahr
An

Angaben zur Selbsthilfegruppe oder SHG

Name der Selbsthilfegruppe
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
Internetseite

Kontaktdaten des Antragstellers falls abweichend oder SHG ohne Anschrift

Name
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
Zugehörigkeit zu einem Regionalverband Landesverband oder Bundesverband
Name
Zugehörigkeit zu einem Spitzenverband der freien Wohlfahrtspflege
Name
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Bankverbindung

Die Überweisung der Fördermittel erfolgt ausschließlich auf ein für die Zwecke der Selbsthilfegruppe eingerichtetes, eigenständiges Konto oder Unterkonto des  Gesamtverbandes sofern dieses Konto für die jeweilige Selbsthilfegruppe angelegt wurde und die Gruppe über die volle Förderhöhe verfügen kann.
Die Überweisung der Fördermittel erfolgt alternativ:
Hierbei ist zu beachten, dass der Kontoinhaber oder Verfügungsberechtigte verpflichtet ist, sicherzustellen, dass die Fördermittel nur für die Zwecke der Selbsthilfe verwendet werden.

Kontoinhaberin oder Kontoinhaber
Verfügungsberechtigte oder Verfügungsberechtigter

Name
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
IBAN
BIC
Geldinstitut
Erklärung der Kontoinhaberin oder des Kontoinhabers,  der Verfügungsberechtigten oder des Verfügungsberechtigten
Hiermit erkläre ich dass ich stellvertretend für die Selbsthilfegruppe die Fördermittel in Empfang nehme. Ich bin verantwortlich für die ordnungsgemäße Verwendung der Fördermittel sowie für die Ausstellung  und Zusendung des entsprechenden Verwendungsnachweises.
Ort und Datum
Unterschrift Verfügungsberechtigte
der Selbsthilfegruppe
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Angaben zur Selbsthilfegruppe beziehungsweise Strukturerhebung

Mit welchem Krankheitsbild oder Thema befasst sich
Seit wann besteht die Selbsthilfegruppe oder der Verein
Wie viele Mitglieder hat die Selbsthilfegruppe oder der Verein
Wenn Ihre Selbsthilfegruppe oder Ihr Verein mehrere Untergruppen hat, tragen Sie die Angaben zu Anzahl der durchschnittlichen Teilnehmer an den Gruppentreffen, den Ort und die Anzahl der Treffen bitte in der Anlage 2 für jede Gruppe ein, die ihren Treffpunkt in Köln hat.
Wie viele Personen nehmen an den Gruppentreffen durchschnittlich teil
davon aus Köln
Anzahl der Treffen pro Jahr
Ort des Treffens
Zeitpunkt des Treffens
Zielgruppen der Selbsthilfegruppe zum Beispiel Eltern behinderter Kinder oder Abhängigkeitskranke
Ziele oder Aufgabenstellung der Selbsthilfegruppe zum Beispiel Förderung der Abstinenz oder Einstellungsveränderung zur Krankheit
Kurzbeschreibung der Aktivitäten zum Beispiel, Gespräche, Vorträge, Umfang und Häufigkeit der verschickten Informationen  kurz: alle Tätigkeiten und Leistungen um nachzuvollziehen wofür Kosten entstehen
Gibt es Aufnahmekriterien?
wenn ja, welche?
Gibt es Ausschlusskriterien?
wenn ja, welche?
Ist die Selbsthilfegruppe grundsätzlich offen für neue Mitglieder,  Teilnehmer oder Teilnehmerinnen?
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Bitte beachten Sie auch die Anlagen 1 und 2

Voraussichtliche Ausgaben
Planung für das Antragsjahr

Für zusätzliche Informationen und Erklärungen bitte Anlage 2 verwenden

Miete

Geschäftsstelle inklusive Nebenkosten
Euro
Gruppentreffen inklusive Nebenkosten
Euro
Weitere bitte erläutern zum Beispiel Sonderveranstaltungen, Fortbildungen
Euro

Verwaltungskosten

Telefon, Fax, Internet
Euro
Büromaterial
Euro
Porto
Euro
Kopien
Euro
Anschaffung, Ergänzung, Ersatzbeschaffung von Mobiliar und technischen Geräten, bitte konkret benennen
Euro

Öffentlichkeitsarbeit

Faltblätter, Plakate, Broschüren
Euro
Kosten für Referentinnen oder Referenten bei Veranstaltungen, bitte erläutern:
Euro

Qualifizierung, Fortbildung, Supervision

Fachliteratur
Euro
Teilnehmergebühren, Fahrtkosten
Euro
Kosten für Referentinnen oder Referenten, bitte erläutern
Euro

Teilnahme an verbandsinternen und regionalen oder überregionalen Gremiensitzungen

Fahrtkosten
Euro
Sonstiges
Euro

Fahrtkosten zum Beispiel für Gruppentreffen oder Infostände

Für Gruppenleiterinnen oder Gruppenleiter, beratende oder aktive
Mitglieder  bitte erläutern
Euro

Sonstiges, bitte erläutern

Euro

Gesamtsumme

Euro
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Angaben zur beantragten Förderung

Voraussichtliche Einnahmen:

Mitgliedsbeiträge
Euro
Zuschüsse von Dritten bitte einzeln benennen
Euro
Euro
Euro
Sonstige Einnahmen bitte einzeln benennen
Euro
Euro
Euro
Eigenmittel
Euro

Gesamtsumme

Euro
Beantragter Zuschuss in Euro
Euro
der federführenden Krankenkasse
Die Speicherung unserer Daten für Zwecke der Antragsberatung und Antragsbearbeitung ist zulässig.
Die Weitergabe unserer Daten an Dritte ist nur mit schriftlicher Einverständniserklärung unserer Gruppe zulässig.
Die Richtigkeit und Vollständigkeit aller im Antrag angegebenen Angaben wird versichert.
Wir verpflichten uns, alle Zuschüsse nach den zugrunde liegenden gesetzlichen Vorschriften bzw. Richtlinien zweckgebunden zu verwenden und nachzuweisen.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.
Link zur Datenschutzerklärung
Datum
1. Unterschrift im Original
2. Unterschrift im Original
1. und 2. Unterschrift von vertretungsberechtigten Mitgliedern der Selbsthilfegruppe
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Anlage 1

Nur bei Anträgen an die Stadt Köln auszufüllen!
Dem Antrag beigefügt sind:
liegt
bereits vor
ist
beigefügt
wird nachgereicht
Gegebenenfalls Vereinssatzung
nur notwendig bei Erstanträgen und bei Veränderungen
Letztgültiger Ausdruck aus dem Vereinsregister
nur notwendig bei Erstanträgen und bei Veränderungen
Körperschaftssteuer - Freistellungsbescheid
nur notwendig bei Erstanträgen und bei Veränderungen
Aktueller Kassenbericht
Gegebenenfalls Presseartikel
Sonstiges:
Wir verfügen über keine Materialien.
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Anlage 2

Raum für zusätzliche Informationen und Erläuterungen
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