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Nur für Bezieher von Wohngeld oder Kinderzuschlag.
Bitte füllen Sie diesen Antrag an Ihrem Computer aus und unterschreiben ihn bitte nach dem ausdrucken. Bitte beachten Sie unbedingt das Informationsblatt.
Hinweis: Pro Kind ist jeweils ein eigener Antrag (inklusive der notwendigen Anlagen) zu stellen; Kinder ab 15 Jahren können den Antrag auch im eigenen Namen stellen.
Ich beantrage eine Kostenübernahme für die Inanspruchnahme der gemeinschaftlichen Mittagsverpflegung.
Ich bin beziehungsweise mein Kind ist unter 25 Jahre alt
Ich besuche beziehungsweise mein Kind besucht eine
Name und Adresse der Einrichtung, Klasse
Ich erhalte oder mein Kind erhält
Bitte fügen Sie unbedingt den aktuellen Bewilligungsbescheid bei.
Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Die Angaben werden aufgrund der §§ 60 bis 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II erhoben. Ich entbinde die jeweilige Sozialbehörde von der Schweigepflicht gegenüber dem Anbieter des Mittagessens bezüglich der im Antrag gemachten Daten. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit zurückziehen kann.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.
Unterschrift der Antragstellerin oder des Antragstellers oder der gesetzlichen Vertretung