8. Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Gerichtsurteil, einen Gerichtsbeschluss, einen gerichtlichen Vergleich oder eine schriftliche Verpflichtungserklärung, zum Beispiel Unterhaltsurkunde, Jugendamtsurkunde oder eigene Vereinbarung, zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet?
Bitte fügen Sie Kopien der entsprechenden Unterlagen bei.
9. Wurde der andere Elternteil zu Unterhaltszahlungen aufgefordert?
10. Wurde eine Rechtsanwältin oder ein Rechtsanwalt mit der Geltendmachung des Kindesunterhaltes beauftragt und beziehungsweise oder eine Beistandschaft beim Jugendamt eingerichtet?
Falls ja, Name und Anschrift der Rechtsanwältin oder des Rechtsanwaltes
11. Ist gegenwärtig ein Unterhaltsverfahren vor einem Gericht anhängig?
12. Einkommen des anderen Elternteils
V. Leistungen von Anderen
17. Hat das Kind Anspruch auf Waisenrente oder Schadensersatzleistungen?
Bitte fügen Sie einen aktuellen Nachweis, zum Beispiel Rentenbescheid, bei.
18. Erhalten Sie für das Kind Kindergeld oder einen Kinderzuschlag?
Falls nein, haben Sie Kindergeld oder eine kindergeldähnliche Leistung beantragt?
19. Werden für das Kind Sozialleistungen gezahlt oder wurden diese beantragt?
Nachweise sind beigefügt.
VI. Bankverbindung
Die Unterhaltsvorschussleistungen bitte ich auf das folgende Girokonto zu überweisen:
Kontoinhaberin oder Kontoinhaber
Name und Anschrift, soweit nicht Antragstellerin oder Antragsteller
Ist das Konto als Pfändungsschutzkonto eingerichtet?
VII. Versicherung und Verpflichtung
Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben und ich verpflichte mich, alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldbuße von bis zu 1.000,00 Euro geahndet werden kann.
Das dem Antragsformular beigefügte Merkblatt zum Unterhaltsvorschussgesetz habe ich erhalten. Insbesondere habe ich den Punkt 5 bezüglich meiner Anzeigepflichten und Mitwirkungspflichten zur Kenntnis genommen.
VIII. Datenschutzrechtlicher Hinweis
Die Datenerhebung erfolgt aufgrund des UVG. Für die Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) werden die angegebenen persönlichen Daten elektronisch gespeichert und verarbeitet. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen, die sie zur Erfüllung ihrer Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin auch damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand, dem (Amts-)Pfleger, dem Vormund oder dem Rechtsanwalt meines Kindes ausgetauscht werden können.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.
Unterschrift des Antragstellers oder der Antragstellerin oder des gesetzlichen Vertreters
IX. Ergänzende Angaben und Erklärungen für Kinder von 12 bis 17 Jahren
Kinder ab dem 12. Lebensjahr haben Anspruch auf Unterhaltsvorschussleistungen, wenn sie
-keine SGBII Leistungen (auch Jobcenterleistungen oder Hartz IV genannt) benötigen,
-mit der Unterhaltsvorschussleistung von SGB II Leistungen unabhängig werden
-oder der Elternteil, bei dem sie leben, Einkommen ab 600 € Brutto im Monat hat.
Diese Anspruchsvoraussetzungen müssen im Antragsmonat erfüllt sein. Wird ein
Kind 12 Jahre alt, müssen die Voraussetzungen in dem Monat erfüllt werden, in dem
das Kind 12 Jahre alt wird.
20. Erhält Ihr Kind im Antragsmonat Leistungen nach dem SGBII?
21. Wenn Sie die Frage 20. mit ja beantwortet haben:
Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, hat im Antragsmonat Bruttoeinkommen in Höhe von mindestens 600 Euro erzielt (siehe Erläuterungen 2. unten).
Wurde für das Kind Wohngeld beantragt?
22. Zusätzliche Angaben wenn das Kind 15, 16 oder 17 Jahre alt ist
(Siehe Erläuterungen). Eine aktuelle Schulbescheinigung liegt bei.
Einkommensnachweise liegen bei, für alle Monate in denen Unterhaltsvorschuss bezogen wird (zum Beispiel Lohn- und Gehaltsbescheinigungen bei nichtselbständiger Arbeit).
Änderungen des Einkommens sind mitzuteilen.
23. Erklärung
Ich versichere, dass ich die oben genannten. Angaben nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt und alle Angaben vollständig gemacht habe. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, alle Änderungen zum Schulbesuch und zu den Einkünften meines Kindes unverzüglich mitzuteilen. Eine Verletzung dieser Pflicht kann als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldbuße geahndet werden.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.
Unterschrift des Antragstellers oder der Antragstellerin oder des gesetzlichen Vertreters
Erläuterungen
Allgemeinbildende Schulen
In Nordrhein-Westfalen zählen zu den allgemeinbildenden Schulen: öffentliche und private Grundschulen, Hauptschulen, Realschulen, Sekundarschulen, Gesamtschulen, Gymnasien und PRIMUS-Schulen (Schulversuch). Waldorfschulen sind Ersatzschulen eigener Art und gehören zu den allgemeinbildenden Schulen.
Schülerinnen und Schüler, die aufgrund einer Behinderung oder wegen einer Lern- oder Entwicklungsstörung in allgemeinbildenden Schulen, in Förderschulen und in Schulen für Kranke sonderpädagogisch gefördert werden, sind, soweit es um den Bezug von Unterhaltsvorschuss geht, Schülerinnen und Schülern allgemeinbildender Schulen gleichgestellt.
Als Besuch einer allgemeinbildenden Schule gilt in diesem Zusammenhang auch, wenn das Kind an einer nicht allgemeinbildenden Schule (zum Beispiel Berufskolleg) einen allgemeinbildenden Abschluss (Abschluss der Sekundarstufe I oder II einschließlich Fachhochschulreife) anstrebt.
Zum Einkommen gehören insbesondere das Erwerbseinkommen und im Regelfall auch Sozialleistungen (außer z.B. Kindergeld, Arbeitslosengeld II, Mindestelterngeld). Für den Fall, dass Sie neben Ihrem Einkommen Arbeitslosengeld II beziehen und nicht sicher sind, ob Ihr Bruttoeinkommen 600 Euro überschreitet oder nicht, empfehlen wir Ihnen, der Unterhaltsvorschussstelle den Bescheid des Jobcenters für den maßgeblichen Monat vorzulegen. Die Unterhaltsvorschussstelle prüft dann an Hand dieses Bescheids, wie hoch in Ihrem Fall das maßgebliche Einkommen anzusetzen ist.
Bitte ausdrucken und unterschrieben an die Unterhaltsvorschusskasse senden oder im Rahmen einer persönlichen Vorsprache abgeben.
Folgendes wird von der Unterhaltsvorschusskasse ausgefüllt:
Unterschrift der Sachbearbeiterin oder des Sachbearbeiters