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Zustimmung zur Antragstellung auf Pflegewohngeld

Ich gebe diese Zustimmung als

pflegebedürftige Person

bevollmächtigte oder betreuende Person

Pflegebedürftige Person

Vorname

Familienname

Geburtsdatum

Bevollmächtigte oder betreuende Person

Vorname

Familienname

Geburtsdatum

Hiermit erkläre ich gemäß § 16 Abs. 2 APG DVO meine Zustimmung zur Antragstellung auf Leistungen gemäß § 14 Alten- und Pflegegesetz NRW (APG NRW) – Pflegewohngeld – durch den Träger der Einrichtung.

Pflegeeinrichtung

Name der Einrichtung

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Eine das weitere Verwaltungsverfahren betreffende Vollmacht wird hierdurch nicht begründet.

Meine Mitwirkungspflichten gemäß § 16 Abs. 3 APG DVO in Verbindung mit §§ 60, 66 und 67 SGB I habe ausdrücklich zur Kenntnis genommen.

Link zu den Mitwirkungspflichten

Die Zahlung des Pflegewohngeldes erfolgt gemäß § 16 Abs. 4 APG DVO unmittelbar an die Einrichtung.

Ort und Datum

Unterschrift der pflegebedürftigen Person

Ort und Datum

Unterschrift bevollmächtigte oder betreuende
Person

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