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Antrag auf Gewährung von Eingliederungshilfe
Amt für Soziales, Arbeit und Senioren 503/42
Ottmar-Pohl-Platz 1
51103 Köln
Telefon 0221-221-21077
Telefax 0221-6527468
Art der beantragten Hilfe:
Schulbegleitung gem. §§ 90,112 in Verbindung mit § 75 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) für das
Handelt es sich um ein Pflegekind?
Wenn „Ja“: Wo hat das Kind vor der Aufnahme in die Pflegestelle/Pflegefamilie gelebt?
Hinweis zu Ihren Mitwirkungspflichten gem. den §§ 60 ff Sozialgesetzbuch I (SGB I)
Nach den §§ 60, 61 SGB I sind Sie verpflichtet, notwendige Unterlagen zur Feststellung des eingliederungshilferechtlichen Bedarfs auf Verlangen einzureichen. Kommen Sie dieser Verpflichtung nicht nach, kann dies zur Ablehnung der beantragten Leistung führen.
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig und wahr sind. Es ist mir
bekannt, dass ich wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlich
verfolgt werden kann (§ 263 Strafgesetzbuch – StGB –) und zu Unrecht erhaltene
Leistungen erstatten muss.
Ich bin dazu verpflichtet, unverzüglich und unaufgefordert Änderungen in den Verhältnissen mitzuteilen, die für die Leistung erheblich sind, z. B. Schul- oder Wohnungswechsel. Über die Folgen fehlender Mitwirkung bin ich belehrt worden (§ 66 SGB I).
Unterschrift der oder des Sorgeberechtigten