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Stadt Köln



Antrag auf Aufnahme eines Pflegekindes
Die Oberbürgermeisterin
Amt für Kinder, Jugend und Familie
Pflegekinderdienst
Laurenzplatz 1-3
50667 Köln
Telefon   0221 / 221 24372
Telefax   0221 / 221 24398
E-Mail
jugendamt@stadt-koeln.de

Personalien und persönliche Angaben über Antragstellerin und Antragsteller

Antragstellerin oder Antragsteller 1
Familienname
Vorname
Geburtsname
Geburtstag
Geburtsort
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefon privat/mobil
E-Mail-Adresse
Familienstand
Eheschließung oder eingetragene Partnerschaft am
frühere Ehen (Datum)
Scheidungen (Datum)
Staatsangehörigkeit
Religion
Antragstellerin oder Antragsteller 2
Familienname
Vorname
Geburtsname
Geburtstag
Geburtsort
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefon privat/mobil
E-Mail-Adresse
Familienstand
Eheschließung oder eingetragene Partnerschaft am
frühere Ehen (Datum)
Scheidungen (Datum)
Staatsangehörigkeit
Religion
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In Haushaltsgemeinschaft lebende Kinder oder weitere Personen

Kind 1

Familienname
Vorname
Geburtstag
Familienstand
Staatsangehörigkeit
Verwandschaftsverhältnis

Kind 2

Familienname
Vorname
Geburtstag
Familienstand
Staatsangehörigkeit
Verwandschaftsverhältnis

Kind 1

Familienname
Vorname
Geburtstag
Familienstand
Staatsangehörigkeit
Verwandschaftsverhältnis
Kinder oder Stiefkinder außerhalb der Haushaltsgemeinschaft

Kind 1

Familienname
Vorname
Geburtstag
Familienstand
Staatsangehörigkeit

Kind 2

Familienname
Vorname
Geburtstag
Familienstand
Staatsangehörigkeit
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Wirtschaftliche Verhältnisse
Wohnverhältnisse:
Anzahl der Räume ohne Küche, Diele und Bad
Quadratmeter
qm
Monatliche Miete oder Belastung in Euro
Euro

Antragstellerin oder Antragsteller 1

Schulabschluss
erlernter Beruf
ausgeübter Beruf
Arbeitgeber
Nettoeinkommen (monatlich)
sonstiges Einkommen
Schuldverpflichtungen insgesamt
monatliche Gesamtbelastung

Antragstellerin oder Antragsteller 2

Schulabschluss
erlernter Beruf
ausgeübter Beruf
Arbeitgeber
Nettoeinkommen (monatlich)
sonstiges Einkommen
Schuldverpflichtungen insgesamt
monatliche Gesamtbelastung

Kontoverbindung

Kontonummer für eventuelle Pflegegeldzahlung
IBAN

Kontoinhaberin oder Kontoinhaber

Familienname
Vorname
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Wünsche, Vorstellungen oder Erfahrungen
Welche Pflegeformen kommen für Sie in Betracht?
Haben Sie ein Kind verloren?
Haben Sie schon einmal an eine Adoption gedacht, oder einen entsprechenden Antrag gestellt?
Haben Sie bereits in der Vergangenheit die Aufnahme eines Pflegekindes beantragt?
Haben Sie bereits früher Pflegekinder betreut?
Haben Sie derzeit ein Pflegekind?
wenn ja, in
Familienname
Vorname
Geburtstag
Welches Alter sollte ein Kind haben, das Sie aufnehmen möchten (von - bis)?
Haben Sie sich auf ein bestimmtes Geschlecht des Kindes festgelegt?
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Wünsche, Vorstellungen oder Erfahrungen
Ich bin beziehungsweise wir sind bereit zur Betreuung eines Kindes von
Wir trauen uns die Aufnahme und Erziehung eines Kindes zu, mit:
Wie stellen Sie sich die Zusammenarbeit mit den Eltern (insbesondere Besuchskontakte) vor?
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Sind Sie an gemeinsamen Veranstaltungen mit anderen Pflegeeltern interessiert?
wenn ja:
eigene Vorschläge
Allgemeine Informationen
Wie stehen Ihre Kinder zu Ihrem Antrag?
Rauchen Sie?
Welche Haustiere halten Sie?
Welche Hobbys, Interessen, nebenberufliche oder ehrenamtliche Aufgaben haben Sie beziehungsweise Ihre Kinder?
Wohnen in Ihrer Nachbarschaft Kinder?
Sind in der Nähe Ihrer Wohnung Spielgelegenheiten?
Mit wem haben Sie bisher über die Aufnahme eines Kindes gesprochen?
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Was ist Ihnen bei der Erziehung eines Kindes wichtig?
Antragstellerin oder Antragsteller 1
Antragstellerin oder Antragsteller 2
Wie ist der Wunsch zur Aufnahme eines Pflegekindes bei Ihnen entstanden?
Ich oder wir werde(n) ein Führungszeugnis beantragen.
Eine ärztliche Bescheinigung und ein Lebensbericht werden dem Antrag beigefügt.
Ich oder wir erkläre(n) mich oder uns bereit, an ein einer Bewerberschulung und an Fortbildungen für Pflegeelternbewerber teilzunehmen.
Ort und Datum
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe, ihr zustimme und mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten einverstanden bin.
Link zur Datenschutzerklärung
Unterschrift Antragstellerin oder Antragssteller 1
Unterschrift Antragstellerin oder Antragssteller 2
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