Stadt Köln



Anmeldeformular
Berufsfindungspraktikum

Die Oberbürgermeisterin

Gesundheitsamt
532-6 Aus- und Weiterbildung
Neumarkt 15-21
50667 Köln

Telefon   0221 / 221-25155
Telefax   0221 / 221-28635

E-Mail

53-Gesundheitszeugnis@stadt-koeln.de

Verbindliches Anmeldeformular: gebührenfreie Bescheinigung gemäß § 43 Infektionsschutzgesetz für Schülerinnen und Schüler, die ein Berufsfindungspraktikum absolvieren müssen.

Schule

Meldedatum

Beginn Praktikum

Familienname der meldenden Person

Vorname der meldenden Person

Telefonnummer

Telefaxnummer

E-Mail-Adresse

Num-
mer

Familienname
Praktikant

Vorname
Praktikant

Geburts-
datum

Berufsbild
des oder der

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Der Termin wird vom Gesundheitsamt eingetragen:

Datum

Uhrzeit

Link zur Datenschutzerklärung

Hinweise

Schüler- oder Personalausweis bitte mitbringen, ohne Ausweis keine Belehrung.
Bitte ausgefülltes Anmeldeformular per Fax: 221-28635 an das Gesundheitsamt Köln schicken.
Die Terminbestätigung erfolgt per Fax.
Auf der obigen Namensliste gestrichene Schülerinnen und Schüler benötigen keine Bescheinigung nach §43 IfSG.

Seite 1 von 1