Die Vertrauensperson oder die Vertrauenspersonen ist oder sind in jedem Fall unverzüglich zu benachrichtigen:
Telefonnummer oder Mobilfunknummer
Telefonnummer oder Mobilfunknummer
Folgende Personen sollen jederzeit Zugang zu mir haben, auch im Falle einer Fixierung oder Isolierung:
Telefonnummer oder Mobilfunknummer
Telefonnummer oder Mobilfunknummer
Weitere Kontaktabsprachen wie zum Beispiel gewünschter Besuch durch Selbsthilfegruppen oder Besuch eines Vertreters oder einer Vertreterin einer Religionsgemeinschaft:
Telefonnummer oder Mobilfunknummer
Telefonnummer oder Mobilfunknummer
Mit folgenden Personen möchte ich keinen Kontakt haben, auch wenn diese es ausdrücklich wünschen:
Telefonnummer oder Mobilfunknummer
Telefonnummer oder Mobilfunknummer
2. Aufnahme der Behandlung:
Zurzeit behandelnder Psychiater oder behandelnde Psychiaterin, behandelnder Therapeut oder behandelnde Therapeutin und ambulante Dienste:
Name Therapeuten oder Therapeutin
Name Therapeuten oder Therapeutin
Komplementäre Einrichtung wie zum Beispiel Sozialpsychiatrisches Zentrum, Sozialdienst katholischer Frauen, Betreutes Wohnen, Ring-Wohnen:
Komplementäre Einrichtung
Bei bestehender Betreuung nach dem Betreuungsgesetz:
Betreuer oder Betreuerin:
Familienname Betreuer oder Betreuerin
Ich möchte, soweit es möglich ist in der Station
Gewünschte Bezugspersonen in der Station:
Familienname gewünschte Bezugsperson
Familienname gewünschte Bezugsperson
Familienname gewünschte Bezugsperson
In der Aufnahmesituation ist für mich Folgendes hilfreich:
Ich wünsche, dass in der Aufnahmesituation und während der Behandlung die muttersprachliche Fachkraft:
oder der Dolmetscher oder die Dolmetscherin hinzugezogen wird:
Ich nehme zum Zeitpunkt der Vereinbarung folgende Medikamente:
Unverträglich waren folgende Medikamente:
Name des unverträglichen Medikamentes
Ich lehne die Einnahme folgender Medikamente beziehungsweise Medikamentengruppen ab:
Name des unverträglichen Medikamentes
Dies ist keine Zustimmung der oder des Betroffenen im Voraus zu diesen Maßnahmen.
Bei Zwangsmaßnahmen soll Frau oder Herr
Die Dokumentation über die Zwangsmaßnahme soll im Rahmen einer Nachbesprechung gemeinsam, auf Wunsch auch mit einer Vertrauensperson, eingesehen und besprochen werden.
5. Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten oder Betreuungsgesetz
Mit nachfolgend aufgeführter Vertrauensperson, Betreuer oder Einrichtung habe ich folgende Vereinbarung zur Abwendung eines Beschlusses nach dem Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten oder nach dem Betreuungsgesetz getroffen:
Vertrauensperson, Betreuer oder Einrichtung:
weiterer Arbeitgeber oder Schule:
Der Kontakt mit dem Arbeitgeber oder der Schule soll wie folgt aufgenommen werden zum Beispiel durch Vertrauensperson am Arbeitsplatz oder an der Schule:
Ich habe folgende Kinder:
Ich möchte dass sich folgende Person oder Personen um das Kind oder die Kindern kümmern:
oder
gemäß § 38 Sozialgesetzbuch V die Haushaltshilfe, und falls dort keine Lösung gefunden werden kann,
Sonstige Absprachen, Verpflichtungen, wichtige Termine und Ereignisse:
Ich verpflichte mich in der Krise nach bestem Vermögen die Behandler ausreichend zu informieren, mich der Gewalt gegen mich und andere zu enthalten, und wenn ich dies nicht gewährleisten kann, mich an das Personal zu wenden.
Alle Absprachen können jederzeit auf ihre Gültigkeit hin überprüft werden. Sollten sich bei einem der Vereinbarungspartner grundlegende Dinge ändern, wird er sich mit dem anderen in Verbindung setzen.
Köln, den
Station:
Sektor oder Abteilung:
Psychiatrie-Erfahrene oder Erfahrener
Betreuer oder Betreuerin nach Bürgerlichem Gesetzbuch soweit rechtlich bestellt
Es ist hilfreich, eine Vertrauensperson zu benennen, aber keine Voraussetzung für den Abschluss dieser Absprachen und der Regelung der zukünftigen Behandlung.
Ich gebe folgende Erklärung ab, die jederzeit widerrufen werden kann:
Ich habe Gewünschtes angekreuzt beziehungsweise Entsprechendes eintragen.
bevollmächtige hiermit meine Vertrauensperson,
Telefonnummer oder Mobilfunknummer
alle Angelegenheiten, die ich selbst nicht wahrnehmen kann, zu übernehmen und für mich zu erledigen. Die Vertrauensperson ist auf jeden Fall unverzüglich über meine Aufnahme in die Klinik zu informieren. Sie soll von Anfang an hinzugezogen werden. Ihr gegenüber entbinde ich die Klinik von der Schweigepflicht und ermächtige die Vertrauensperson
Falls Frau oder Herr
nicht erreichbar ist, soll Frau oder Herr
Telefonnummer oder Mobilfunknummer
ihre beziehungsweise seine Vertretung übernehmen.
Köln, den
Psychatrie-Erfahrene oder Erfahrener