Stadt Köln



Benachrichtigung nach § 34 Infektionsschutzgesetz (IfSG)

Die Oberbürgermeisterin
Gesundheitsamt
Abteilung Infektions- und Umwelthygiene
Neumarkt 15 - 21
50667 Köln
Telefon 0221 / 221 26930
Telefax 0221 / 221 23553

Meldende Gemeinschaftseinrichtung

Name der Gemeinschaftseinrichtung
Meldedatum
Familienname der Leitung der Einrichtung
Vorname
Straße und Hausnummer der Einrichtung
Postleitzahl
Ort
Telefonnummer
Faxnummer
E-Mail-Adresse

Bereits getroffene Maßnahmen der Gemeinschaftseinrichtung

Besuchs- oder Tätigkeitsverbot gemäß § 34 Infektionsschutzgesetz wird umgesetzt?
Liegt ein Merkblatt zu der gemeldeten Erkrankung vor?
Merkblätter der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)
Wurde der Verdacht oder die Erkrankung anonym bekannt gegeben?
Reinigungsintervall angepasst?
Desinfektionsmaßnahmen werden durchgeführt?
Händedesinfektionsmittel:
Flächendesinfektionsmittel:
Schutzkleidung wird verwendet?
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Erkrankung Kind oder Personal

Dauerausscheidung von Erregern

Krankheit in der Wohngemeinschaft

1
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
2.
betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
3
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
4
betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
5
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
6
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
7
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
8
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
9
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
10
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
11
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Wohnort
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
12
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
13
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
14
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Wohnort
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
15
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
16
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
17
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
18
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
19
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
20
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
21
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
22
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
23
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
24
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
25
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
26
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
27
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
28
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
29
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage
30
. betroffene Person
Geschlecht
Geburtsdatum
Letzter Anwesenheitstag der betroffenen Person
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Kinderarzt oder Hausarzt
Erkrankung Kind oder Personal, bitte Zutreffendes ankreuzen

Ärztin oder Arzt beziehungsweise Klinik

Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes oder der Klinik
Erkrankungsbeginn
besondere Problemlage