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Anzeige der Inbetriebnahme oder einer Änderung an
einer öffentlichen Trinkwasserversorgungsanlage
gem. § 13 Trinkwasserverordnung
Gesundheitsamt
Infektions- und Umwelthygiene
Neumarkt 15-21
50667 Köln
Angaben zu dem Anlagenstandort
gegebenenfalls Gebäudeteil
Angaben zu der Eigentümerin, dem Eigentümer, der Nutzerin oder dem Nutzer beziehungsweise der bevollmächtigten Hausverwaltung
Hinweis:
Bitte alle zutreffenden Angaben zu den nächsten 3 Überschriften ausfüllen.
Eigentümerin oder Eigentümer
Familienname oder Firmenname
Familienname, Vorname der Ansprechpartnerin oder des Ansprechpartners
Informationen zu der Nutzerin oder dem Nutzer
Familienname oder Firmenname
Familienname, Vorname der Ansprechpartnerin oder des Ansprechpartners
Informationen zu der bevollmächtigten Objektverwaltung
Familienname oder Firmenname
Familienname, Vorname der Ansprechpartnerin oder des Ansprechpartners
Herkunft des Trinkwassers
Anlagen-Errichter
Folgende Änderung zeige ich an
Kurzbeschreibung der Stilllegung, Teilstilllegung, baulichen oder betriebstechnischen
Änderung.
Allgemeine Angaben
Anzahl der versorgten Personen
Geschätzter Wasserverbrauch pro Jahr
Liegt ein Wartungsvertrag für die Anlage vor?
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Datum und Name
Name des Bevollmächtigten
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