Stadt Köln



Anzeige der Inbetriebnahme oder einer Änderung an
einer öffentlichen Trinkwasserversorgungsanlage
gem. § 13 Trinkwasserverordnung
Die Oberbürgermeisterin
Gesundheitsamt
Infektions- und Umwelthygiene
Neumarkt 15-21
50667 Köln
Telefax  0221/221-23553
E-Mail: 53-Trinkwasserhygiene@stadt-koeln.de

Angaben zu dem Anlagenstandort

Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
gegebenenfalls Gebäudeteil
Nutzungsart des Gebäudes

Angaben zu der Eigentümerin, dem Eigentümer, der Nutzerin oder dem Nutzer beziehungsweise der bevollmächtigten Hausverwaltung

Hinweis:
Bitte alle zutreffenden Angaben zu den nächsten 3 Überschriften ausfüllen.

Eigentümerin oder Eigentümer

Familienname oder Firmenname
Vorname
Familienname, Vorname der Ansprechpartnerin oder des Ansprechpartners
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Telefonnummer
Faxnummer
E-Mail-Adresse

Informationen zu der Nutzerin oder dem Nutzer

Familienname oder Firmenname
Vorname
Familienname, Vorname der Ansprechpartnerin oder des Ansprechpartners
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Telefonnummer
Faxnummer
E-Mail-Adresse
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Informationen zu der bevollmächtigten Objektverwaltung

Familienname oder Firmenname
Vorname
Familienname, Vorname der Ansprechpartnerin oder des Ansprechpartners
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Telefonnummer
Faxnummer
E-Mail-Adresse

Herkunft des Trinkwassers

Anlagen-Errichter

Folgende Änderung zeige ich an

Art der Änderung
Datum
Kurzbeschreibung der Stilllegung, Teilstilllegung, baulichen oder betriebstechnischen
Änderung.

Allgemeine Angaben

Anzahl der versorgten Personen
Geschätzter Wasserverbrauch pro Jahr
m³/a
Liegt ein Wartungsvertrag für die Anlage vor?
Bemerkungen
Link zur Datenschutzerklärung

Datum und Name

Ort
Datum
Name des Bevollmächtigten
Das Formular wird ohne Unterschrift versendet.
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