Stadt Köln



Praxisanzeige Hebamme
oder Entbindungspfleger
Die Oberbürgermeisterin
Gesundheitsamt (530/2)
Neumarkt 15-21
50667 Köln

Anzeige meiner Tätigkeit (§ 1a GBerG) über die Aufnahme beziehungsweise Beendigung meiner Tätigkeit als Hebamme oder Entbindungspfleger

ab
Bisher für Sie zuständiges Gesundheitsamt (Angabe nur bei bereits ausgeübter Tätigkeit als Hebamme oder Entbindungspfleger)
bei
Umfang der Tätigkeit

Herr oder Frau

Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
E-Mail-Adresse
Geburtsdatum 
Geburtsort
Geburtsname falls abweichend

Praxisanschrift

Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Praxisort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
E-Mail-Adresse
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Folgende Anlagen sende ich mit meiner Tätigkeitsanzeige:

Außerhalb von Köln bin ich als Hebamme / Entbindungspfleger darüber hinaus tätig in:

Sollte sich mein Tätigkeitsfeld, mein Name oder meine Anschrift ändern oder (auch nur vorübergehend) ich nicht mehr als Hebamme / Entbindungspfleger arbeite, werde ich diese Änderungen zeitnah mitteilen.

Ich bitte um Zusendung einer schriftlichen Bestätigung
Bitte beachten Sie, dass die Bestätigung gebührenpflichtig ist, zurzeit 25 Euro.
Bemerkungen
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.
Link zur Datenschutzerklärung
Ort und Datum
Unterschrift
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