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Stadt Köln
Aufnahme oder Beendigung
der Praxistätigkeit
als Heilpraktikerin
oder Heilpraktiker
Die Oberbürgermeisterin
Gesundheitsamt (530/2)
Neumarkt 15-21
50667 Köln
Anzeige meiner freiberuflichen Tätigkeit als Heilpraktikerin oder Heilpraktiker nach § 18 des Gesetzes über den öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGDG NRW)
Anmeldung der Tätigkeit
Änderung der Praxisadresse
Abmeldung der Tätigkeit
Die Berufsausübung beziehungsweise die Beendigung der Tätigkeit erfolgt ab dem
Tätigkeit als
Heilpraktikerin oder Heilpraktiker
Heilpraktikerin (Psychotherapie) oder Heilpraktiker (Psychotherapie)
Heilpraktikerin (Physiotherapie) oder Heilpraktiker (Physiotherapie)
Heilpraktikerin oder Heilpraktiker bitte ergänzen:
Antragstellerin oder Antragsteller
Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
E-Mail-Adresse
Geburtsdatum
Geburtsort
Geburtsname falls abweichend
Praxisanschrift
Praxisname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Praxisort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Internetauftritt (falls vorhanden)
Die Berufsausübung erfolgt
selbstständig in eigener Praxis
angestellt
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Ich betreibe die Praxis
alleine
als Gemeinschaftspraxis
als Praxisgemeinschaft
Inhaberin oder Inhaber der Praxis (falls abweichend)
Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Angaben zu Ihrer Berufstätigkeit
Ich führe keine invasiven Methoden durch
ich führe invasive Methode durch
(zum Beispiel Blutentnahme, Akkupunktur, Injektionen, Infusionen)
Ich beschäftige in meiner Praxis keine weiteren Personen
Ich beschäftige Personen mit einer Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz
Familienname
Vorname
Ich beschäftige Personen mit Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz beschränkt auf
das Gebiet der Psychotherapie
Ich beschäftige Personen mit Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz beschränkt auf
das Gebiet der Physiotherapie
Ich beschäftige Personen mit Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz beschränkt auf
das Gebiet der ... bitte ergänzen:
Familienname
Vorname
Ich beschäftige sonstige Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die mich durch folgende
Tätigkeiten unterstützen
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Weitere Praxis
Ich habe eine weitere Praxis als Heilpraktikerin oder Heilpraktiker
allgemein
Psychotherapie
Physiotherapie
Bitte zutreffendes eintragen:
Bitte Adresse der Praxis angeben
Anlagen
Als Anlage sende ich mit meiner Tätigkeitsanzeige eine
amtlich beglaubigte Fotokopie meiner Heilpraktikererlaubnis (falls Erlaubnis nicht durch die Sadt Köln erteilt wurde).
einfache Fotokopie meiner Erlaubnis, ausgestellt durch die Stadt Köln
einfache Fotokopie meines Personalausweises
Ich bitte um Zusendung einer schriftlichen Bestätigung
Bitte beachten Sie, dass die Bestätigung gebührenpflichtig ist, zurzeit 25 Euro.
ja
nein
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.
Link zur Datenschutzerklärung
Ort und Datum
Unterschrift
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