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Stadt Köln

Antrag auf Ausstellung einer
Bescheinigung zur Bestätigung
des Berufsstatus

Die Oberbürgermeisterin

Gesundheitsamt der Stadt Köln
Gesundheitsberufe und Gesundheitsrecht
Neumarkt 15-21
50667 Köln

Antrag auf Ausstellung eines "Certificate of current professional status"

Hiermit beantrage ich die Ausstellung einer Bescheinigung über meinen Berufsstatus für das Land

Familienname

Vorname

Geburtsdatum

Geburtsort

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Die Berufserlaubnis zum / zur

wurde mir im Jahr

durch das Gesundheitsamt der Stadt Köln erteilt.

Bitte senden Sie die Bescheinigung / Institution an folgende Adresse:

Meine oben genannte Postanschrift

Folgende Behörde

Bezeichnung der Behörde

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Ich bitte um Zusendung einer Zweitschrift der Bescheinigung

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Die folgenden Nachweise habe ich beigefügt:

Ärztliches Attest im Original in deutscher Sprache (nicht älter als drei Monate),
worin bescheinigt wird, dass ich gesundheitlich geeignet bin, meinen
Gesundheitsfachberuf auszuüben.

Eine Kopie meines Personalausweises oder meines Passes.

Gegebenenfalls eine amtlich beglaubigte Kopie über den Nachweis des
abweichenden Familiennamens zum Beispiel Heiratsurkunde.

Polizeiliches Führungszeugnis Belegart "0"

Unterzeichneter Vordruck Straffreiheitserklärung.

Einen aktuellen Auszug aus dem Strafregister des Landes, in dem ich wohne.

Land

In diesem Land lebe ich seit

Ich bestätige, dass ich darüber hinaus in keinem anderen Land außer Deutschland
wohnhaft war.

Datenschutzerklärung - Einwilligung

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe, ihr zustimme und mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten einverstanden bin.

Link zur Datenschutzerklärung

Datum und Unterschrift

Ort und Datum

Eigenhändige Unterschrift

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