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Stadt Köln

Test auf das Coronavirus SARS-CoV-2 im Infektionsschutz-Zentrum 3 im Gesundheitsamt der Stadt Köln (nach Corona-Testverordnung)

Die Oberbürgermeisterin

Infektionsschutz-Zentrum 3
Neumarkt 15-21
50667 Köln

Ich bitte um einen kostenlosen Test auf das Coronavirus SARS-CoV-2 mit Nasen-/Rachenabstrich

Antragstellerin oder Antragsteller

Familienname

Vorname

Straße und Hausnummer

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Wohnort

Telefonnummer

Geburtsdatum

Freiwillige Angaben:

E-Mail-Adresse

Arbeitgeber

Voraussetzung für den Test (bitte ankreuzen):

Ich hatte mindestens 15 Minuten engen Kontakt zu einer infizierten Person (z.B. Gespräch).

Ich hatte Kontakt zu den Körperflüssigkeiten einer infizierten Person.

Ich lebe in einem Haushalt mit einer infizierten Person.

Ich betreue, behandle oder pflege infizierte Personen oder habe dies getan (in ihrem oder meinem Haushalt - beruflich oder privat).

Ich wurde oder werde von einer infizierten Person betreut, behandelt oder gepflegt (in ihrem oder meinem Haushalt - beruflich oder privat).

Ich arbeite oder werde in einem Krankenhaus, in einer Dialyseeinrichtung, in einer (teil)stationären Pflegeeinrichtung oder bei einem ambulanten Pflegedienst arbeiten.

Ich wurde von der Corona-Warn-App über einen Kontakt informiert.

Wann?

Ich werde ambulant operiert.

Wann?

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Test auf das Coronavirus SARS-CoV-2 im Infektionsschutz-Zentrum 3 im Gesundheitsamt der Stadt Köln (nach Corona-Testverordnung)

Datenschutzerklärung - Einwilligung

Datum und Unterschrift

Der Test wird montags bis freitags 9 - 17 Uhr durchgeführt.
Das Gesundheitsamt teilt Ihnen das Ergebnis telefonisch mit.

Test auf das Coronavirus SARS-CoV-2 im Infektionsschutz-Zentrum 3 im Gesundheitsamt der Stadt Köln (nach Corona-Testverordnung)

Datenschutzerklärung - Einwilligung

Datum und Unterschrift

Der Test wird montags bis freitags 9 - 17 Uhr durchgeführt.Das Gesundheitsamt teilt Ihnen das Ergebnis telefonisch mit.

Der Test wird montags bis freitags 9 - 17 Uhr durchgeführt.
Das Gesundheitsamt teilt Ihnen das Ergebnis telefonisch mit.