Um dieses Formular vollständig nutzen zu können, benötigen Sie einen aktuellen Browser mit aktiviertem JavaScript. Bitte aktualisieren Sie Ihren Browser!

Stadt Köln

Zuweisung zur Testung auf Sars-CoV-2 für Personal der kritischen Infrastruktur (KRITIS) in den Infektionsschutzzentren der Stadt Köln

Die Oberbürgermeisterin

Dieses Formular bitte ausgefüllt und unterschrieben zum Infektionsschutzzentrum mitbringen.

Hiermit bitte ich um die Durchführung einer Testung auf Sars-CoV-2 für meine Mitarbeiter*in:

Mitarbeiter*in

Familienname

Vorname

Geburtsdatum

Private Anschrift:

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

KRITIS-Koordinator*in

Gesamtverantwortlich für unseren Betrieb ist als KRITIS-Koordinator*in
(Ersatzweise der oder die Hygienebeauftragte. Falls niemand vorhanden: Die oder der Vorgesetzte):

Familienname

Vorname

Dienstlich:

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Bezeichnung der Einrichtung

Anlass der Testung:

1. Für das gesamte Personal der kritischen Infrastruktur (KRITIS):

Mitarbeiter*in fieberfrei und ohne akute Atemwegssymptome, aber mit Kontakt zu einem beim Gesundheitsamt bekannten COVID-19-Fall.

Mitarbeiter*in mit Fieber und/oder mit akuten Atemwegssymptomen ohne Kontakt zu einem beim Gesundheitsamt bekannten COVID-19-Fall, um eine andere respiratorische Erkrankung auszuschließen

2. Zusätzlich nur für Personal aus Pflegeeinrichtungen

Gesicherter COVID-19-Fall am Ende der Quarantäne (Freitestung).

Seite 1 von 2

Die Stadt Köln verpflichtet sich, die datenschutzrechtlichen Bestimmungen bei der Nutzung der persönlichen Daten einzuhalten.

Link zur Datenschutzerklärung

Datum und Unterschrift

Datum und Name der oder des Vorgesetzten

Unterschrift der oder des Vorgesetzten

Stempel der Einrichtung

Durch den Mitarbeiter*in auszufüllen:

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Seite 2 von 2