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Stadt Köln

Meldung Impfnachweis
§20a Infektionsschutzgesetz (IfSG)

Die Oberbürgermeisterin

Gesundheitsamt
Neumarkt 15-21
50667 Köln

meldende Einrichtung

Art

Name

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Name der Einrichtungsleitung/verantwortliche Person

mitarbeitende Person

Nachname

Vorname

Geschlecht

Geburtsdatum

Anschrift Hauptwohnung oder des gewöhnlichen Aufenthaltsortes

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Telefonnummer

E-Mail-Adresse (falls vorliegend)

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Grund der Meldung

Es wurde keiner der nachstehend aufgeführten Nachweise vorgelegt

•

Immunitätsnachweis durch Impfnachweis nach § 2 Nr. 3 SchAusnahmV (COVID-19-Schutzmaßnahmen-Ausnahmenverordnung des Bundes)

•

Immunitätsnachweis durch Genesenennachweis nach § 2 Nr. 5 SchAusnahmV

•

Ärztliche Bescheinigung über eine medizinische Kontraindikation, aufgrund derer eine COVID-19-Impfung nicht gegeben werden darf

Es bestehen Zweifel an der Echtheit oder der inhaltlichen Richtigkeit der oder des vorgelegten

ärztlichen Bescheinigung

Impfnachweises

Genesenennachweises

Nachweise (falls vorhanden)

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