Stadt Köln



Einkommenserklärung beziehungsweise
Verdienstbescheinigung zur Prüfung der
Einkommensverhältnisse

Die Oberbürgermeisterin

Amt für Wohnungswesen
Abteilung für Wohnberechtigungsschein
Ottmar-Pohl-Platz 1
51103 Köln

Telefon  0221 / 221-0
Telefax   0221 / 221-22771

Einkommenserklärung beziehungsweise Verdienstbescheinigung zur Prüfung der Einkommensverhältnisse nach §§ 14, 15 des Gesetzes zur Förderung und Nutzung von Wohnraum (WFNG NRW)

Kreuzen Sie zutreffendes bitte an und lassen Sie die Angaben vom Arbeitgeber beziehungsweise Steuerberater ausfüllen, abstempeln und unterschreiben.

Stichtag beziehungsweise Tag der Antragstellung

Antragstellerin beziehungsweise Antragsteller

Familienname

Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Geburtsdatum

Tätigkeit beziehungsweise Beruf

1.

Meine steuerpflichtigen Bruttoeinnahmen aus nichtselbständiger Arbeit wie zum Beispiel Lohn, Gehalt, Pension, Werksrente, Betriebsrente, Zusatzrente betrugen ohne Sonderzuwendungen und
ohne steuerfreie Bezüge

1.1

in den zwölf Monaten vor dem Stichtag (bei Auszubildenden siehe auch Nummer 6). Bitte Monat und Jahr sowie den Betrag angeben

Monat und Jahr

Betrag

Monat und Jahr

Betrag

Euro

Euro

Euro

Euro

Euro

Euro

Euro

Euro

Euro

Euro

Euro

Euro

Gesamtbetrag

Euro

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1.2

Meine im Monat des Stichtages

bezogenen steuerpflichtigen Bruttoeinnahmen betragen

Euro

1.3

Sonderzuwendungen

in den letzten 12 Monaten
vor dem Stichtag gezahlt

ab dem Stichtag
zu erwarten

Weihnachtsgeld

Euro

Euro

Urlaubsgeld

Euro

Euro

Zusätzliche Monatsgehälter,
Sonstige zusätzliche Leistungen, Sachbezüge

Euro

Euro

2

Steuerfreie oder sonstige Einkünfte in den letzten 12 Monaten vor dem Stichtag
(bei Veranlagung zur Einkommensteuer siehe auch Nummer 3)

Bitte entsprechende Nachweise in Kopie beifügen.

je Tag, Woche, Monat, Jahr

Zeitraum (von bis
beziehungsweise ab)

Euro

Euro

Witwen- und Witwerrente

Euro

Euro

Euro

nämlich

Euro

Euro

bei Kranken-
geld kalender-
täglich

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3

und werde zur Einkommensteuer veranlagt

Die Summe der positiven Einkünfte des Jahres

nach Abzug der Werbungskosten beträgt

Euro

Bitte Fotokopie des letzten Steuerbescheides beifügen und oder durch den Steuerberater oder die Steuerberaterin (siehe unten Nr. 8) bestätigen lassen.

4

Werbungskosten

Euro

5

Einkommensveränderungen gegenüber den unter Nummern 1 bis 4 aufgeführten Einkünften und oder Werbungskosten, die bereits eingetreten oder mit Sicherheit innerhalb von zwölf Monaten zu erwarten sind

nämlich

Begründung für die Einkommenserhöhung oder -verringerung

Der neue Betrag lautet

Euro ab dem

6

ab oder seit

Beginn, bis zum

Ende

Bitte gegebenenfalls Ausbildungsvertrag in Kopie beifügen.

7

Steuern, Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge sowie Rentenversicherungsbeiträge . Ich entrichte

7.1

in Höhe von

Euro monatlich. Bitte Nachweis beifügen.

Name der Krankenkasse oder Krankenversicherung

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7.2

in Höhe von

Euro monatlich. Bitte Nachweis beifügen.

Name des Versicherers, Renten-, Pensions- oder Versorgungskasse

7.3

Steuern vom Einkommen

7.4

8

Die Richtigkeit der Angaben zu den Nummern 1 bis 7 wird bestätigt

Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers beziehungsweise des Steuerberaters

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