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Antrag auf Erteilung einer Genehmigung
für den Wiedereinbau von Bodenmassen,
RC-Materialien, industriellen
Nebenprodukten oder vergleichbaren Stoffen
Umwelt- und Verbraucherschutzamt
Immissionsschutz, Wasser- und
Abfallwirtschaft, 572
Willy-Brandt-Platz 2
50679 Köln
Antragsteller*in oder Entwurfsverfasser*in
Familienname oder Firmenname
Vorname, Ansprechpartner*in
Genehmigungsinhaber*in, Betreiber*in, Eigentümer*in laut Grundbuch
Familienname oder Firmenname
Vorname, Ansprechpartner*in
Empfänger*in des Gebührenbescheides
Familienname oder Firmenname
Bezeichnung des Einbauortes
Katasterbezeichnung oder Flur
Bestätigung der Herstellerin oder des Herstellers
Bitte Zutreffendes ankreuzen und ergänzen.
Stempel und Unterschrift der Heerstellerin oder des Herstellers
Bestätigung des beauftragten Tiefbauunternehmens
Bitte zutreffendes ankreuzen.
Stempel und Unterschrift des Tiefbauunternehmens
Ich bin darüber informiert, dass nur das geprüfte und zugelassene Material eingebaut werden darf. Für Schäden, die sich aus dem Einbau unzulässiger Materialien für Boden und Grundwasser ergeben, kann neben dem ausführenden Unternehmer nach ordnungsrechtlichen Vorschriften auch die Grundstückseigentümerin, der Grundstückeigentümer haftbar gemacht werden.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.
Unterschrift Genehmigungsinhaberin oder -inhaber, Betreiberin oder Betreiber, Eigentümerin oder Eigentümer
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Unterschrift Antragstellerin oder Antragsteller