Stadt Köln



Errichtung oder wesentliche Änderung einer privaten Heizölverbraucheranlage
Die Oberbürgermeisterin
Umwelt- und Verbraucherschutzamt
Abteilung Immissionsschutz-, Wasser- und Abfallwirtschaft
Willy-Brandt-Platz 2
50679 Köln

Anzeige der geplanten Errichtung oder wesentlichen Änderung einer privaten Heizölverbraucheranlage gemäß § 40 Absatz 1 und 2 der Verordnung über Anlagen zum Umgang mit wassergefährdenden Stoffen (AwSV)
vom 18. April 2017 Bundesgesetzblatt (BGBI. ) I Seite 905.

Betreiberin oder Betreiber

Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Faxnummer
E-Mail-Adresse
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort

Bauart, Fassungsvermögen, weitere Merkmale

Anzahl der Behälter
Einzelvolumen in Litern
Gesamtvolumen in Litern
Aufstellung
Ausführung
Material
Hersteller
Seriennummer
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Zeitpunkt der geplanten Errichtung
Nummern der bauaufsichtlichen Verwendbarkeitsnachweise für Tank und Sicherheitseinrichtungen:

Auffangwanne/Auffangraum (soweit vorhanden)

Rauminhalt in Litern
entspricht Anteil der Lagermenge in Prozent
Ausführung
Nummer des bauaufsichtlichen Verwendbarkeitsnachweises für den Anstrich, die Beschichtung oder Auskleidung:

Bei wesentlichen Änderungen der Anlage

Art der Änderung
Nummer des bauaufsichtlichen Verwendbarkeitsnachweises
für die zu verwendenden Bauprodukte
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Datum und Unterschrift

Ort und Datum
Unterschrift des Betreibers
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