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Antragsformular zur Einrichtung
eines personenbezogenen
Behindertenparkplatzes
Amt für Verkehrsmanagement
Willy-Brandt-Platz 2
50679 Köln
Telefon: 0221 / 221-27819
für die Stadtbezirke 1, 5 und 6
Telefon: 0221 / 221-21875
für die Stadtbezirke 3, 4 und 7
Telefon: 0221 / 221-32518
für die Stadtbezirke 2, 8 und 9
Antragstellende Person
Arbeitgeberin oder Arbeitgeber
Für die Bearbeitung Ihres Antrages wird folgendes benötigt:
Schwerbehindertenausweis
Kopien der Vorder- und Rückseite Ihres zurzeit gültigen Schwerbehindertenausweises mit dem Merkmal "aG" oder "Bl". Bitte beachten Sie, dass eine eventuelle Einrichtung nur für die Dauer des befristeten Schwerbehindertenausweises erfolgt, längstens für fünf Jahre.
Führerschein und Zulassungsbescheinigung Teil I
Wenn Sie selbst das Fahrzeug führen:
Kopien der Vorder- und Rückseite Ihres Führerscheins und Ihrer Zulassungsbescheinigung Teil I beziehungsweise Ihres Fahrzeugscheins. Sollte die Zulassungsbescheinigung Teil I beziehungsweise der Fahrzeugschein über eine dritte Seite verfügen, bitte auch diese Seite in Kopie beifügen.
Wenn Sie das Fahrzeug nicht selbst führen:
Kopien der Vorder- und Rückseite des Führerscheins und der Zulassungsbescheinigung Teil I beziehungsweise des Fahrzeugscheins der Fahrzeugführerin oder des Fahrzeugführers. In diesem Fall bitte schriftlich begründen, warum die Einrichtung eines personenbezogenen Behindertenparkplatzes aus Ihrer Sicht erforderlich ist, obwohl Sie das Fahrzeug nicht selbst führen.
Erklärung
Eine von Ihnen unterschriebene Erklärung wie häufig und zu welchen Gelegenheiten Sie auf das Kraftfahrzeug angewiesen sind (zum Beispiel dreimal jährlich Arztbesuch, zweimal monatlich zur Krankengymnastik, einmal wöchentlich zur Ausbildungsstelle). Geben Sie bitte unmissverständlich an, ob Sie selbst das Fahrzeug führen oder von einer anderen Person gefahren werden.
Bescheinigung Ihrer Vermieterin oder Ihres Vermieters beziehungsweise Ihrer Arbeitgeberin oder Ihres Arbeitgebers (Antrag in Wohnungsnähe beziehungsweise Antrag in Arbeitsplatznähe)
Bescheinigung darüber, dass kein privater Stellplatz, zum Beispiel Garage, privater Parkplatz, Tiefgarage angemietet werden kann oder bereits angemietet wurde. Bei Eigentum bitte eigene Erklärung beifügen. Sollte eine Anmietung grundsätzlich möglich aber durch zum Beispiel bauliche Gründe für Sie nicht nutzbar sein, bitte dies ebenfalls unter Angabe des Grundes durch die Vermieterin oder den Vermieter beziehungsweise die Arbeitgeberin oder den Arbeitgeber mitteilen.
Ausbildungs- oder Arbeitsvertrag
Sollten Sie in einem Ausbildungs- oder Arbeitsverhältnis stehen, bitte Kopie Ihres Ausbildungs- oder Arbeitsvertrages beifügen.
Ärztliche Bescheinigung
Sollten Sie aufgrund Ihrer Behinderung keine 100 Meter zurücklegen können, bitte eine entsprechende ärztliche Bescheinigung über die Ihnen zumutbare Wegstrecke in Metern beifügen. Aus dieser Bescheinigung sollte ebenfalls hervorgehen, ob Sie bei längeren Wegstrecken oder eventuell grundsätzlich auf Hilfsmittel (Rollator, Rollstuhl oder ähnliches) angewiesen sind.
Sonstige Angaben
Dazu gehören Angaben, die für die Einrichtung des beantragten Behindertenparkplatzes wichtig sein könnten, beispielsweise Angaben darüber, ob die benötigten Hilfsmittel (Rollator, Rollstuhl oder ähnliches) seitlich oder hinten in den Kofferraum eingeladen werden oder ob Sie selbst über eine Rampe seitlich oder hinten in das Fahrzeug gelangen.
Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass alle von mir gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Sollte sich an den von mir gemachten Angaben zu einem späteren Zeitpunkt etwas ändern, bin ich verpflichtet, das Amt für Verkehrsmanagement unverzüglich hierüber zu informieren.
Sollte anlässlich von Prüfungen festgestellt werden, dass die von mir gemachten Angaben nicht zutreffen, werden mir alle mit der Einrichtung und umgehenden Entfernung der Beschilderung und / oder Markierung des Behindertenparkplatzes zusammenhängenden Arbeiten in Rechnung gestellt.
Hinweis zum Datenschutz
Datum und Unterschrift
Eigenhändige Unterschrift