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Antrag aufBeisetzung
Stadt Köln
Die OberbürgermeisterinAmt für Landschaftspflege und GrünflächenFriedhofsangelegenheitenWilly-Brandt-Platz 250679 Köln
Telefax 0221 / 221-24412
Firmenstempel der bevollmächtigten Firma
Antragseingang
Berechnung
Nachfolgende Leistungen werden hiermit beantragt:
Friedhof
Flur
Nummer
Familienname
Vorname
Tag der Leistung
gemäß Gebührentarif zu § 1 Friedhofsgebührensatzung der Stadt Köln
2.3.1
198,00 Euro
Datum am
2.3.2
42,00 Euro
Beginn der Nutzung
Ende der Nutzung
2.1.1
194,00 Euro
2.1.2
388,00 Euro
2.1.3
432,00 Euro
2.1.4
775,00 Euro
2.1.5
995,00 Euro
2.1.6
278,00 Euro
2.2.1
337,00 Euro
2.2.2
349,00 Euro
2.2.3
356,00 Euro
2.2.4
176,00 Euro
2.2.5
344,00 Euro
Beginn des Nutzungsrechts
Ende des Nutzungsrechts
1.1
52,00 Euro
1.2
736,00 Euro
1.3.1
1.765,00 Euro
1.3.2
1.899,00 Euro
1.4
1.536,00 Euro
1.5
1.6.1
1.945,00 Euro
1.6.2
1.905,00 Euro
1.6.3
1.923,00 Euro
Gesamtsumme:
Familienname oder Firmenname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Geburtsdatum
Telefonnummer
Verwandtschaftsverhältnis beziehungsweise Stellung zum Verstorbenen
Aufgrund der beantragten Leistungen verpflichte ich mich zur Zahlung der städtischen Gebühren nach Erhalt des Gebührenbescheides. Das Informationsblatt zum Antrag habe ich erhalten und bin somit über den beantragten Leistungsumfang belehrt worden. Ich bin Nutzungsberechtigter der oben genannten Grabstätte beziehungsweise beantrage das Nutzungsrecht, da ich gemäß § 13 Absatz 4 beziehungsweise § 16 Absatz 6 und 7 der Friedhofssatzung hierzu berechtigt bin.
die schriftliche Einverständniserklärung der nutzungsberechtigten Person
Sozialamt der Stadt, Herr oder Frau und Telefonnummer bitte angeben
Ort und Datum
Unterschrift Antragstellerin oder Antragsteller