Antrag auf
Beisetzung

Stadt Köln

Die Oberbürgermeisterin
Amt für Landschaftspflege und Grünflächen
Friedhofsangelegenheiten
Willy-Brandt-Platz 2
50679 Köln

Telefax   0221 / 221-24412

Firmenstempel der
bevollmächtigten Firma

Antragseingang

Berechnung

Antrag auf Leistungen der Stadt Köln

Nachfolgende Leistungen werden hiermit beantragt:

Grabstätte

Friedhof

Flur

Nummer

Verstorbene Person

Familienname

Vorname

Tag der Leistung

Bestattungen und Nebenleistungen

gemäß Gebührentarif zu § 1 Friedhofsgebührensatzung der Stadt Köln

Leistung

Gebühren-
tarif

Euro

Gebühren

2.3.1

198,00 Euro

Friedhof

Datum am

2.3.2

42,00 Euro

Beginn der Nutzung

Ende der Nutzung

2.1.1

194,00 Euro

2.1.2

388,00 Euro

2.1.3

432,00 Euro

2.1.4

775,00 Euro

2.1.5

995,00 Euro

2.1.6

278,00 Euro

2.2.1

337,00 Euro

2.2.2

349,00 Euro

2.2.3

356,00 Euro

2.2.4

176,00 Euro

2.2.5

344,00 Euro

Erwerb des Nutzungsrechts an der Grabstätte

gemäß Gebührentarif zu § 1 Friedhofsgebührensatzung der Stadt Köln

Zeitraum des Nutzungsrechts

Beginn des Nutzungsrechts

Ende des Nutzungsrechts

Gebühren-
tarif

Grabart

Euro

Gebühren

1.1

52,00 Euro

1.2

736,00 Euro

1.3.1

1.765,00 Euro

1.3.2

1.899,00 Euro

1.4

1.536,00 Euro

1.5

1.536,00 Euro

1.6.1

1.945,00 Euro

1.6.2

1.905,00 Euro

1.6.3

1.923,00 Euro

Gesamtsumme:

Antragstellerin oder Antragsteller

Familienname oder Firmenname

Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Geburtsdatum

Telefonnummer

Verwandtschaftsverhältnis beziehungsweise Stellung zum Verstorbenen

Aufgrund der beantragten Leistungen verpflichte ich mich zur Zahlung der städtischen Gebühren nach Erhalt des Gebührenbescheides. Das Informationsblatt zum Antrag habe ich erhalten und bin somit über den beantragten Leistungsumfang belehrt worden. Ich bin Nutzungsberechtigter der oben genannten Grabstätte beziehungsweise beantrage das Nutzungsrecht, da ich gemäß § 13 Absatz 4 beziehungsweise § 16 Absatz 6 und 7 der Friedhofssatzung hierzu berechtigt bin.

Ich bin nicht Nutzungsberechtigter der oben genannten Grabstätte,

die schriftliche Einverständniserklärung der nutzungsberechtigten Person

Sozialamt der Stadt, Herr oder Frau und Telefonnummer bitte angeben

Ort und Datum

Unterschrift Antragstellerin oder Antragsteller