Antrag auf die
Vergabe der Ehrenamtskarte
an Inhaberinnen und Inhaber der Juleica
Stadt Köln
Büro der Oberbürgermeisterin
Kommunalstelle FABE
Brückenstraße 5 - 11
50667 Köln
Telefon   0221 / 221-22250
Telefax   0221 / 221-26581
E-Mail
ehrenamt@stadt-koeln.de

Ich beantrage die Ehrenamtskarte und mache dazu folgende Angaben:

1. Angaben zur Person der oder des Engagierten

Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Geburtsdatum
Telefonnummer
E-Mail-Adresse

2. Angaben zur ehrenamtlichen Tätigkeit

Bitte beschreiben Sie kurz die ehrenamtliche Tätigkeit, zum Beispiel Ferienfreizeiten oder sonstige Freizeiten sowie Kurse oder Ähnliches.
Erwerb der Juleica am
Gültigkeit der Juleica bis

3. Erklärung und Datenschutz

Ich versichere, dass für die aufgeführte ehrenamtliche Tätigkeit keine pauschale Aufwandsentschädigung gewährt wird, die über Auslagen oder Erstattung von Kosten hinausgeht.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe, ihr zustimme und mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten einverstanden bin.
Link zur Datenschutzerklärung
Ort und Datum
Unterschrift der Antragstellerin oder des Antragstellers
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Bestätigung der Angaben durch die Organisation, in der die ehrenamtliche Tätigkeit ausgeübt wird

Name der Organisation
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Name der verantwortlichen Kontaktperson
Vorname
Telefonnummer
Faxnummer
E-Mail-Adresse
Die unter Punkt 1 bis Punkt 3 gemachten Angaben werden bestätigt. Ich bin von unserer Organistaion als verantwortliche Kontaktperson autorisiert.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe, ihr zustimme und mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten einverstanden bin.
Link zur Datenschutzerklärung
Ort und Datum
Stempel der Organisation und Unterschrift der verantwortlichen Kontaktperson

Wichtig: Diese Unterschrift darf nicht von der oder dem Engagierten selbst geleistet werden.

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