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Zusatzfragebogen Leistungen zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben
(Sport, Kultur, Musik, Ferienfreizeit)

Stadt Köln

E-Mail:

bildungspaket@stadt-koeln.de

Aktenzeichen

BG-Nummer

Ich beantrage für

mich

mein Kind

Familienname

Vorname

Geburtsdatum

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

die Übernahme folgender Kosten, die für eine Teilhabe am sozialen und kulturellen
Leben in der Gemeinschaft im Zeitraum entstehen beziehungsweise entstanden sind

ab beziehungsweise vom

bis

Die Kosten betragen dafür

Euro,

Zeitraum

Der Betrag soll an den Anbieter überwiesen werden. Einen Nachweis über die
Mitgliedschaft beziehungsweise Aktivität (zum Beispiel Vertrag) der auch die
Überweisungsdaten des Anbieters enthält, füge ich der Anlage bei.

Der Anbieter rechnet direkt mit der Stadt Köln ab. Ich werde dort den Gutschein abgeben.

Name des Anbieters (Verein, Institution)

Die Kosten wurden bereits vorgeleistet. Einen Nachweis über die Mitgliedschaft
oder Aktivität sowie den Zahlungsnachweis (Quittungen, Kontoauszug) habe
ich der Anlage beigefügt. Ich bitte um Erstattung auf das nachstehende Konto:

Bankverbindung

IBAN

Name der Kontoinhaberin beziehungsweise des Kontoinhabers

Familienname

Vorname

Ich möchte Teilhabebeträge von bis zu 15,00 Euro im Monat (bis maximal 180,00 Euro) ansparen, weil mir ist derzeit noch nicht bekannt, welches Teilhabeangebot ich für mich oder mein Kind in Anspruch nehmen möchte.

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Ich erteile eine Schweigepflichtentbindung gegenüber den jeweiligen
Leistungserbringern und Anbietern (Jobcenter Köln, Stadt Köln, genannter
Verein oder Anbieter) und bin damit einverstanden, dass diese Stellen
gegenseitig im Rahmen Ihrer Aufgabenerledigung (Bewilligung, Abrechnung,
Rechnungsstellung) entsprechende Auskünfte erteilen dürfen.

Datenschutzerklärung - Einwilligung

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe, ihr zustimme und mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten einverstanden bin.

Link zur Datenschutzerklärung

Ort und Datum

Unterschrift Antragstellerin oder Antragsteller beziehungsweise gesetzliche Vertreterin oder gesetzlicher Vertreter

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