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Stadt Köln
Zusatzerklärung bei Beantragung der Übernahme
für Kosten der Schülerbeförderung
E-Mail: bildungspaket@stadt-koeln.de
Aktenzeichen
?
BG-Nummer
?
Ich beantrage die Kostenübernahme der Schülerbeförderung für
für mich
für mein Kind
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Ich/mein Kind besuche/besucht die folgende Schule (Name und Adresse):
Im Schuljahr
?
Um diese Schule zu erreichen, bin ich beziehungsweise ist mein Kind angewiesen auf die Nutzung
des Öffentlichen Personennahverkehrs zum Beispiel Bus oder Bahn
?
eines eigenen Fahrzeugs, weil
Die besuchte Schule ist
die vom Wohnort aus nächstgelegene des gewählten Bildungsganges
nicht die nächstgelegene des gewählten Bildungsganges, weil
?
die nächstgelegene Schule hat die Aufnahme abgelehnt. Den Bescheid
der Schule füge ich bei.
aus wichtigen Gründen eine andere als die nächstgelegene Schule
gewählt wurde. Gründe bitte angeben:
Kosten für Schülerfahrten
Genutzt wird
ein Primaticket, das mein Kind ausschließlich für die Fahrt zur und von
der Schule berechtigt.
ein Schüler- oder Monatsticket mit zusätzlicher Nutzung des ÖPNV
in der Freizeit
keines der zuvor genannten Schüler- oder Monatstickets,
sondern
Entstanden sind monatliche Kosten in Höhe von
Euro.
Bitte Nachweise beifügen, zum Beispiel Tickets.
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Einkommensverhältnisse
Ich beziehe beziehungsweise mein Kind bezieht
keine Ausbildungsvergütung oder BAföG oder Berufsausbildungsbeihilfe (BAB)
Ausbildungsvergütung oder BAföG oder Berufsausbildungsbeihilfe (BAB)
Den Nachweis über die Höhe (Vergütungs- oder Lohnabrechnung) beziehungsweise Bewilligungsbescheid (BAB oder BAföG) füge ich als Anlage bei.
Erstattung nach SchfkVO NRW-Freifahrtberechtigung
Die antragstellende Person ist freifahrtberechtigt im Sinne der SchfkVO NRW.
Den Bewilligungsbescheid füge ich in Kopie bei. Der zu leistende Eigenanteil
beträgt
?
Euro.
Es besteht keine Freifahrtberechtigung im Sinne der SchfkVO NRW, weil
der Antrag aus den nachstehenden Gründen abgelehnt wurde. Den Ablehnungsbescheid füge ich in Kopie bei.
der besuchte Bildungsgang nicht förderungsfähig im Sinne der SchfkVO ist.
Erstattung von sonstigen Dritten
Gemeint sind zum Beispiel private oder sonstige Zuwendungen, auch Leistungen im Rahmen des SGB III, BAföG ecetera.
?
Es werden keine Leistungen von Dritten für Schülerbeförderung erbracht.
Mein Kind erhält beziehungsweise ich erhalte Leistungen von Dritten für Schülerbeförderung.
Ein Nachweis über Art und Höhe ist in der Anlage beigefügt.
Zahlungsempfänger
Im Falle eines Leistungsanspruchs soll der Bewilligungsbetrag überwiesen werden auf das folgende Konto:
IBAN
?
Name der Kontoinhaberin beziehungsweise des Kontoinhabers
Familienname
Vorname
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe, ihr zustimme und mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten einverstanden bin.
Link zur Datenschutzerklärung
Ort und Datum
Unterschrift Antragstellerin oder Antragsteller
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