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Stadt Köln



Antrag auf Leistungen
für Bildung und Teilhabe
Bitte füllen Sie diesen Antrag an Ihrem Computer aus und unterschreiben ihn bitte nach dem ausdrucken.
Bitte beachten Sie unbedingt das Informationsblatt.
Hinweis: Pro Kind ist jeweils ein eigener Antrag (inklusive der notwendigen Anlagen) zu stellen; Kinder ab 15 Jahren können den Antrag auch im eigenen Namen stellen.
Familienname Antragsteller
Vorname
Geburtsdatum
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobil
E-Mail-Adresse
IBAN (Konto Antragstellerin oder Antragsteller)
Ich beantrage
Familienname des Kindes
Vorname
Geburtsdatum
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Name Schule / Kindertageseinrichtung
Klasse
Schuljahr
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort

Ich erhalte oder mein Kind erhält:

BG-Nummer
Aktenzeichen
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Es werden folgende Leistungen für Bildung und Teilhabe beantragt

Bitte machen Sie ergänzende Angaben im jeweiligen Zusatzfragebogen, wenn dieser bei den Komponenten anhängig ist, die Sie beantragen möchten.
Bitte drucken Sie den mit den notwendigen Angaben versehenen Zusatzfragebogen ebenfalls aus, unterschreiben ihn und fügen ihn dem Antrag bei. Teilweise sind Angaben und Unterschrift der Schule oder Kita erforderlich, bitte lassen Sie diese Bereiche dort ausfüllen und unterschreiben.
Ich bin damit einverstanden, dass die zur Bearbeitung des Antrags auf Bildung und Teilhabe erhobenen Daten an das zuständige Amt für Soziales, Arbeit und Senioren der Stadt Köln beziehungsweise das Jobcenter Köln, an das Amt für Kinder, Jugend und Familie der Stadt Köln sowie an das Amt für Schulentwicklung der Stadt Köln, an die Träger von nichtstädtischen Kindertageseinrichtungen sowie die städtischen und nichtstädtischen Schulen zur Erfüllung der Aufgaben im Rahmen der Leistungsgewährung für Bildung und Teilhabe nach § 28 SGB II, § 34 SGB XII, AsylbLG, § 6 BKGG, weitergeleitet werden können.

Die Einwilligung erfolgt freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft schriftlich widerrufen werden.
Ort und Datum
Unterschrift Antragstellerin oder Antragsteller
Ort und Datum
Unterschrift des gesetzlichen Vertreters
sofern abweichend vom Antragsteller

Wichtige Hinweise zum Datenschutz

Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60 bis 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67 a, b, c Zehntes Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II, SGB XII bzw. BKGG erhoben. Für die Leistungen nach dem AsylbLG gelten die §§ 60 – 65 SGB I sowie die Bestimmungen des Datenschutzgesetzes NRW (DSG NRW).
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