Antrag auf Lernmittelfreiheit der Kreisverwaltung Bad Kreuznach
Name der Schule:
Angaben zur Schülerin / zum Schüler, für die/den der Antrag gestellt wird:
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Name
Vorname
Geburtsdatum:
Straße
PLZ
Hausnummer
Wohnort
Wichtig! Bitte stellen Sie einen Antrag nur, wenn Sie der Auffassung sind, dass alle Voraussetzungen erfüllt sind
und Sie die Hinweise des Merkblatts sorgfältig gelesen haben.
Dem digitalen Antrag sind zwingend die Nachweise unter Punkt 5. beizufügen!









verfügt über eigenes Einkommen
1.
Angaben für Rückfragen
Telefon
E-Mail
2.
Angaben zum Sorgerecht, zur Haushaltsgemeinschaft und zu weiteren Kindern *
alle Sorgeberechtigten (das sind die Eltern, alleinerziehende Elternteile oder sonstige Personen, z.B. Pflegepersonen mit Sorgerecht);
im Haushalt lebende Partnerin/Partner eines Elternteils (ohne eigenes Sorgerecht);
bei Schülerinnen und Schülern, die nicht im Haushalt der Sorgeberechtigten leben, die Sorgeberechtigten bzw. die Unterhaltspflichtigen, in dessen Haushalt sie zuletzt gelebt haben;
bei minderjährigen Schülerinnen und Schülern, die nach den Vorschriften des Achten Buches des Sozialgesetzbuches in Vollzeitpflege, in Heimerziehung oder in einer sonstigen betreuten Wohnform untergebracht sind, bei Vollzeitpflege die Pflegepersonen, im Übrigen der für die Durchführung der jeweiligen Maßnahme zuständige Träger der öffentlichen Jugendhilfe;
bei volljährigen Schülerinnen und Schülern die unterhaltspflichtigen Eltern bzw. Elternteile;
bei verheirateten Schülerinnen und Schülern nur die Ehegattin bzw. der Ehegatte.


3.
Personen-
Gemeinsamer Haushalt
sorgerecht
mit der/ dem Schüler/in 
1. Berechtigte(r)
2. Berechtigte(r):
Name
Vorname
Straße
PLZ
Hausnummer
Wohnort
Name
Vorname
Straße
PLZ
Hausnummer
Wohnort
Einkommen
-
-
-
-
-
* zum Zeitpunkt der Antragstellung
für das Schuljahr
-
Sonstige: (z. B. Pflegepersonen, Träger der öffentlichen Jugendhilfe)
Name
Vorname
bei verheirateten Schülern oder Schülerinnen: Ehegatte:
Name
Partner/-in des Elternteils:
Name
Vorname
Vorname
Zu berücksichtigende weitere Kinder (auch nicht schulpflichtige):
Name, Vorname
Geburtsdatum
ggf. besuchte Schule
Weitere Kinder sind zu berücksichtigen, sofern die im gemeinsamen Haushalt mit der Schülerin oder dem Schüler lebenden Sorgeberechtigten (oder gegebenenfalls die/der im Haushalt lebende Partnerin/Partner einer/eines Sorgeberechtigten) für diese Kindergeld oder eine vergleichbare Leistung erhalten (Nachweis ist beizufügen).
Name, Vorname
Geburtsdatum
ggf. besuchte Schule
Name, Vorname
Geburtsdatum
ggf. besuchte Schule
Name, Vorname
Geburtsdatum
ggf. besuchte Schule
Zusätzliche Angaben bei unverheirateten SchülerInnen, die nicht im Haushalt der Eltern bzw. eines Elternteils leben
Die Schülerin / Der Schüler lebte zuletzt im gemeinsamen Haushalt mit:
4.
Ich versichere die Richtigkeit der Angaben
Ihre E-Mail-Adresse (für die Zusendung einer Bestätigungsmail)
Name, Vorname des/der antragstellenden Berechtigten/volljährigen Schüler/in
7.
Angaben zum maßgeblichen Einkommen
5.
Beigefügt sind als Nachweise zu dem angegebenen Einkommen:
Beigefügt sind als Nachweise darüber, dass kein für die Berechnung maßgebliches Einkommen erzielt wurde:
Weitere Informationen finden Sie im Merkblatt. Bei ausländischen Einkünften ist der Betrag der ausländischen Währungseinheit anzugeben
Datum:
Ich versichere, dass ich alle Angaben richtig und vollständig gemacht habe und außer dem bei Nr. 5 aufgeführten Einkommen über kein weiteres Einkommen verfüge. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht gewährte Leistungen zurückgefordert werden und durch mich zu ersetzen sind.
*
betragen.
Informationen zum Schutz Ihrer Daten entnehmen Sie bitte unserer Internetseite: www.kreis-badkreuznach.de
Bedingungen der Schulbuchausleihe
6.
Ich habe die Bedingungen der Schulbuchausleihe gelesen und erkläre mich damit einverstanden.