Antrag auf Lernmittelfreiheit durch den Landkreis Mayen-Koblenz
Name der Schule:
Angaben zur Schülerin / zum Schüler, für die/den der Antrag wird:
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Name
Vorname
Geburtsdatum:
Straße
PLZ
Hausnummer
Wohnort
Wichtig! Bitte stellen Sie einen Antrag nur, wenn Sie der Auffassung sind, dass alle Voraussetzungen erfüllt sind und Sie die Hinweise des Merkblatts sorgfältig gelesen haben.
Informationen über die Verarbeitung personenbezogener Daten nach Art. 13 und 14 Datenschutz-Grundverordnung finden Sie unter Datenschutz
verfügt über eigenes Einkommen
1.
Angaben für Rückfragen
Telefon
E-Mail
2.
Angaben zum Sorgerecht, zur Haushaltsgemeinschaft und zu weiteren Kindern *
alle Sorgeberechtigten (das sind die Eltern, alleinerziehende Elternteile oder sonstige Personen, z.B. Pflegepersonen mit Sorgerecht);
soweit vorhanden, Personen ohne eigenes Sorgerecht (im Haushalt lebende Partnerin/Partner eines Elternteils);
bei Schülerinnen und Schülern, die nicht im Haushalt der Sorgeberechtigten leben, der/die Sorgeberechtigte/n bzw. der/die Unterhaltspflichtige/n, in deren/dessen Haushalt sie zuletzt gelebt haben;
bei volljährigen Schülerinnen und Schülern die unterhaltspflichtigen Eltern bzw. Elternteile;
bei verheirateten Schülerinnen und Schülern nur die Ehegattin bzw. der Ehegatte.
3.
Personen-
Gemeinsamer Haushalt
sorgerecht
mit der/ dem Schüler/in 
1. Berechtigte(r)
2. Berechtigte(r):
Sonstige: (z. B. Pflegepersonen)
Name
Vorname
Straße
PLZ
Hausnummer
Wohnort
Name
Vorname
Straße
PLZ
Hausnummer
Wohnort
Name
Vorname
Einkommen
bei verheirateten Schülern oder Schülerinnen: Ehegatte:
Name
Partner/-in des Elternteils:
Name
Vorname
Vorname
-
-
-
-
-
* zum Zeitpunkt der Antragstellung
beantragt ab Monat
für das Schuljahr
Zu berücksichtigende weitere Kinder (auch nicht schulpflichtige):
Name, Vorname
Geburtsdatum
ggf. besuchte Schule
Weitere Kinder sind zu berücksichtigen, sofern die im gemeinsamen Haushalt mit der Schülerin oder dem Schüler lebenden Sorgeberechtigten (oder gegebenenfalls die/der im Haushalt lebende Partnerin/Partner einer/eines Sorgeberechtigten) für diese Kindergeld oder eine vergleichbare Leistung erhalten (Nachweis ist beizufügen).
Name, Vorname
Geburtsdatum
ggf. besuchte Schule
Name, Vorname
Geburtsdatum
ggf. besuchte Schule
Name, Vorname
Geburtsdatum
ggf. besuchte Schule
Ich versichere die Richtigkeit der Angaben
Ihre E-Mail-Adresse (für die Zusendung einer Bestätigungsmail)
Name, Vorname des/der antragstellenden Berechtigten/volljährigen Schüler/in
Zusätzliche Angaben bei unverheirateten SchülerInnen, die nicht im Haushalt der Eltern bzw. eines Elternteils leben
Die Schülerin / Der Schüler lebte zuletzt im gemeinsamen Haushalt mit:
4.
7.
Angaben zum maßgeblichen Einkommen
5.
Beigefügt sind als Nachweise zu dem angegebenen Einkommen:
Beigefügt sind als Nachweise darüber, dass kein für die Berechnung maßgebliches Einkommen erzielt wurde:
Datum:
Ich versichere, dass ich alle Angaben richtig und vollständig gemacht habe und außer dem bei Nr. 5 aufgeführten Einkommen über kein weiteres Einkommen verfüge. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht gewährte Leistungen zurückgefordert werden und durch mich zu ersetzen sind.
betragen.
Bedingungen der Schulbuchausleihe
6.
Ich habe die Bedingungen der Schulbuchausleihe gelesen und erkläre mich damit einverstanden.