Antrag auf Übernahme von Fahrtkosten

Name der Schule:
Klassenstufe des Schuljahres, ab dem die Fahrtkostenübernahme beantragt wird: 
Ganztagsschule?
Angaben über die Schülerin/den Schüler, für die/den Fahrtkostenübernahme beantragt wird:
(Es gilt der melderechtliche erste Wohnsitz/Hauptwohnsitz)
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Angaben zu den Personensorgeberechtigten oder der zum Unterhalt verpflichteten Eltern:
Sonstige (z.B. Pflegepersonen):
Tel.-Nr.:
1. Berechtigte(r):
Name:
Vorname:
Personensorgerecht:
Haushalt mit der/dem Schüler/in:
EMail:
Tel.-Nr.:
2. Berechtigte(r):
Name:
Vorname:
Personensorgerecht:
Haushalt mit der/dem Schüler/in:
EMail:
Name:
Vorname:
Personensorgerecht:
Haushalt mit der/dem Schüler/in:
Gewählte erste Fremdsprache:
zur Realschule plus, sowie Klassenstufe 5 - 10 der Gymnasien und den Integrierten Gesamtschulen, Grundschulen und Förderschulen

Straße:
PLZ:
Hausnummer:
Wohnort:
Ortsteil:
Straße:
Hausnummer:
PLZ:
Wohnort:
Ortsteil:
Straße:
Hausnummer:
PLZ:
Wohnort:
Ortsteil:
ab dem Schuljahr
beantragt ab Datum
Schulart:
Schwerpunktschüler:in
Wie wollen Sie das Deutschland Ticket erhalten?
E-Mail-Adresse für die Zusendung des Deutschland Tickets
Wiederholung Ihre E-Mail-Adresse (zur Kontrolle)
Das Kind benötigt ein eigenes Smartphone!
Austauschschüler:in
Verkehrsmittel:
Fahrstrecke:
von (Ort):
bis (Ort):
Die Fahrtkostenübernahme für die Benutzung eines eigenen oder fremden Privat-Kraftfahrzeuges stellt einen Ausnahmetatbestand dar. Dies kann insbesondere dann der Fall sein, wenn die Benutzung eines öffentlichen Verkehrsmittels nicht möglich ist oder der Weg zur nächstgelegenen Haltestelle eines öffentlichen Verkehrsmittels unzumutbar ist.

In diesen Fällen werden die Kosten nur bis zur Höhe übernommen, wie sie bei der Übernahme der notwendigen Fahrkosten für öffentliche Verkehrsmittel entstehen würden.

Beförderung:
Begründung
Die Barerstattung der Fahrkosten erfolgt entsprechend der Satzung des Landkreises Mayen-Koblenz über die Schülerbeförderung und den geltenden Richtlinien des Landkreises Mayen-Koblenz zweimal im Schuljahr auf besonderen Antrag und zwar nachträglich zum 01.02. und 01.08. eines jeden Jahres. Der Erstattungsantrag ist von der Schule bezüglich des Schulbesuches im Erstattungszeitraum zu bestätigen.

SEPA-Lastschriftmandat für Basislastschriften
Ich ermächtige | Wir ermächtigen die Kreiskasse Mayen-Koblenz Zahlungen von meinem | unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein | weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Kreisverwaltung auf mein | unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Der Einzug erfolgt unter Bezugnahme auf die Gläubigeridentifikationsnummer der Kreiskasse Mayen-Koblenz: DE47ZZZ000000105435

Hinweis: Ich kann | Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Die Kreisverwaltung behält sich vor Ihnen die dabei anfallenden Rückbelastungskosten in Rechnung zu stellen.

Meine | Unsere Bankverbindungsdaten lauten wie folgt:

Name des Kreditinstituts:
IBAN:
BIC:
Name des Kontoinhabers:
Angabe zum Personensorgeberechtigten:
Datum:
Ihre E-Mail-Adresse (für die Zusendung einer Bestätigungsmail)
Erklärung
https://www.kvmyk.de/kv_myk/Datenschutz/.
Ich versichere, dass die Fahrtkosten nicht bereits aus anderen öffentlichen Mitteln erstattet werden und dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können und dass der Widerruf der Fahrtkostenübernahme vorbehalten bleibt, insbesondere bei Wegfall oder Änderungen der Voraussetzungen, die der Bewilligung zugrunde lagen, oder für den Fall, dass die Gefährlichkeit des Schulwegs entfällt oder nachträglich neue Tatsachen eintreten, die berechtigt hätten, die Fahrt Kostenübernahme zu versagen, dies gilt auch, wenn die Gefährlichkeit des Schulwegs aufgrund des höheren Lebensalters des Schülers nicht mehr gegeben ist.
Ich verpflichte mich, bei einer Änderung der in diesem Antrag gemachten Angaben oder der Verhältnisse, die der Fahrtkostenübernahme zugrunde lagen, diese unverzüglich anzuzeigen und überlassene Fahrkarten unverzüglich an die Kreisverwaltung Mayen Koblenz zurückzusenden oder anderweitig zurückzugeben. Nach einem Widerruf bin ich verpflichtet, für jeden dem Zeitpunkt des Wegfalls der Berechtigung folgenden Monat, für den die Fahrkarte nicht zurückgegeben wird, den Wert nach der Preistabelle des Verkehrsverbund Rhein-Mosel GmbH in der jeweils aktuellen Fassung zu ersetzen.


Ich bin damit einverstanden, dass zur Bestellung von Fahrkarten notwendige Daten an den Verkehrsträger weitergegeben.

Informationen über die Verarbeitung personenbezogener Daten nach Art. 13 und 14 Datenschutz-Grundverordnung finden Sie unter