Zu Kassenzeichen / Kassenkonto
(falls vorhanden, bitte eintragen, s. Anschreiben)
Kreisverwaltung Cochem-Zell
Referat 21/ Schülerbeförderung
Endertplatz 2
56812 Cochem
Gläubiger-Identifikationsnummer
der Kreisverwaltung Cochem-Zell:
Mandatsreferenz zur Forderung:
SEPA-Lastschriftmandat
für Forderungen der Schülerbeförderung
Hiermit ermächtige ich den Landkreis Cochem-Zell, den von mir zu entrichtenden Eigenanteil zu den
Schülerbeförderungskosten von meinem / unserem Konto abzubuchen und zwar
(1. Rate fällig 01.09. – 2. Rate fällig 01.02.)
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Landkreis Cochem-Zell auf mein Konto gezogenen Last-
schriften einzulösen.
Wenn mein/unser Konto nicht die erforderliche Deckung aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kredit-
institutes keine Verpflichtung zur Einlösung.
Mir/uns ist bekannt, dass die Schüler-Abo-Karte/Schülermonatskarte vom Kostenträger eingezogen werden kann, wenn die Lastschrift nicht eingelöst wird.
Straße und Hausnummer (Kontoinhaber/in)
Postleitzahl (Kontoinhaber/in)
IBAN und BIC finden Sie auf Ihren Kontoauszügen, Ihrer EC-Card oder erhalten Sie bei Ihrer Bank.
Vor dem ersten Lastschrift-Einzug wird mich die Kreisverwaltung Cochem-Zell über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten.
Unterschrift (Kontoinhaber)
Nur für den Fall, dass Kontoinhaber und Zahlungspflichtiger nicht übereinstimmen:
Dieses SEPA-Lastschriftmandat gilt für die Zahlungsverpflichtung von:
Name und Vorname des Zahlungspflichtigen:
Bitte senden Sie das ausgefüllte Formular mit Originalunterschrift über den Postweg zurück.
Per E-Mail, Fax oder telefonisch erteilte Mandate sind nicht gültig.
Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Vorname (Kontoinhaber)/in