Antrag auf Übernahme einer Praktikumsfahrt

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

Name

Vorname

Geburtsdatum:

Straße

PLZ

Hausnummer

Wohnort

1. Angaben zur Schülerin / zum Schüler

2. Personensorge- /Berechtigte

Name

Vorname

Straße

PLZ

Hausnummer

Wohnort

Antragsteller*in:

Telefon

Name der Schule:

Antrag auf Übernahme einer Praktikumsfahrt

für das Schuljahr

Klasse

Bildungsgang

Name der Praktikumsstätte

Anschrift der Praktikumsstätte

Zeitraum von

bis

3. Dokumente (Praktikumsnachweis, Fahrkarten) hochladen:

5. Bedingungen der Schülerbeförderung:

Kontoinhaber:

IBAN:

BIC:

Name des Kreditinstituts:

4. Die Erstattung soll auf folgendes Konto erfolgen

Ich habe die Bedingungen der Schülerbeförderung, sowie die Informationsblatt, Datenschutzerklärung gelesen und erkläre mich damit einverstanden.

männlich

weiblich

Ihre E-Mail-Adresse (für die Zusendung einer Bestätigungsmail)

6. Erklärung

7. elektronische Korrespondenz

Datum:

Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, bei einer Änderung der in diesem Antrag gemachten Angaben einen neuen Antrag zu stellen und die nicht mehr benötigte Schülerfahrkarte zurück zu geben. Falls die Voraussetzungen für die Übernahme der Beförderung nicht mehr gegeben sind, werde ich dies bei der Stadtverwaltung Ludwigshafen am Rhein Bereich Schulen Rathausplatz 10 schriftlich melden.
Mir ist bekannt, dass nicht zurückgegebene Schülerfahrkarten in Rechnung gestellt werden. Der Widerruf der Fahrtkostenübernahme bleibt vorbehalten, insbesondere bei Wegfall oder Änderung der Voraussetzungen, die der Bewilligung zugrunde lagen, oder für den Fall, dass die besondere Gefährlichkeit des Schulweges entfällt, oder nachträglich neue Tatsachen eintreten, die berechtigt hätten, die Fahrtkostenübernahme zu versagen.
Ich bin damit einverstanden, dass zur Organisation der Schülerbeförderung die notwendigen Daten an das Verkehrsunternehmen weitergegeben werden, sowie meine Daten für die Weiterverarbeitung bei der Schulbuchausleihe verwendet werden dürfen.

Einverständniserklärung: Ich bin mit der Korrespondenz, bzw. der Zusendung von Daten im PDF-Format per einfacher E-Mail einverstanden. Mir ist bekannt, dass die mir so zugesandten E-Mails personenbezogene Daten enthalten können. Die Risiken, die mit dem Versand solcher E-Mails verbunden sind - insbesondere die unbefugte Kenntnisnahme und Verwertung durch Dritte - sind mir bewusst.