Wichtig! Bitte stellen Sie einen Antrag nur, wenn Sie der Auffassung sind, dass alle Voraussetzungen erfüllt sind
und Sie die Hinweise des Merkblatts sorgfältig gelesen haben.
Dem digitalen Antrag sind zwingend die Nachweise unter Punkt 6. beizufügen!










Antrag auf Lernmittelfreiheit durch die Kreisverwaltung Südliche Weinstraße
Name der Schule:
Angaben zur Schülerin / zum Schüler, für die/den der Antrag gestellt wird:
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Name
Vorname
Geburtsdatum:
Straße
PLZ
Hausnummer
Wohnort
verfügt über eigenes Einkommen
1.
Angaben für Rückfragen
Telefon
E-Mail
2.
Angaben zum Sorgerecht, zur Haushaltsgemeinschaft und zu weiteren Kindern *
alle Sorgeberechtigten (das sind die Eltern, alleinerziehende Elternteile oder sonstige Personen, z.B. Pflegepersonen mit Sorgerecht);
soweit vorhanden, Personen ohne eigenes Sorgerecht (im Haushalt lebende Partnerin/Partner eines Elternteils);
bei Schülerinnen und Schülern, die nicht im Haushalt der Sorgeberechtigten leben, der/die Sorgeberechtigte/n bzw. der/die Unterhaltspflichtige/n, in deren/dessen Haushalt sie zuletzt gelebt haben;
bei volljährigen Schülerinnen und Schülern die unterhaltspflichtigen Eltern bzw. Elternteile;
bei verheirateten Schülerinnen und Schülern nur die Ehegattin bzw. der Ehegatte.
3.
Personen-
Gemeinsamer Haushalt
sorgerecht
mit der/ dem Schüler/in 
1. Sorgeberechtigter:
2. Sorgeberechtigter
Sonstige: (z. B. Pflegepersonen)
Name
Vorname
Straße
PLZ
Hausnummer
Wohnort
Name
Vorname
Straße
PLZ
Hausnummer
Wohnort
Name
Vorname
Einkommen
bei verheirateten Schüler*innen: Ehegatte:
Name
Partner/-in des Sorgeberechtigten, bei dem das Kind lebt:
Name
Vorname
Vorname
-
-
-
-
-
* zum Zeitpunkt der Antragstellung
für das Schuljahr
Zu berücksichtigende weitere Kinder (auch nicht schulpflichtige):
Name, Vorname
Geburtsdatum
ggf. besuchte Schule
Weitere Kinder sind zu berücksichtigen, sofern die im gemeinsamen Haushalt mit der Schülerin oder dem Schüler lebenden Sorgeberechtigten (oder gegebenenfalls die/der im Haushalt lebende Partnerin/Partner einer/eines Sorgeberechtigten) für diese Kindergeld oder eine vergleichbare Leistung erhalten (Nachweis ist beizufügen).
Name, Vorname
Geburtsdatum
ggf. besuchte Schule
Name, Vorname
Geburtsdatum
ggf. besuchte Schule
Name, Vorname
Geburtsdatum
ggf. besuchte Schule
Nachweis
4.
Haushaltsgemeinschaft / Lebensgemeinschaft
4.1.
Bezug von Unterhaltszahlungen
4.2.
- Kopie des letzten Bewilligungsbescheides, (mit Berechnungsbögen) über die Höhe des/der Arbeitslosengeldes I Arbeitslosenhilfe I Unterhaltsgeldes I Arbeitslosengeld II (HARTZ 4)
- Kopie des letzten Bescheides über die Bewilligung der Sozialhilfe I Grundsicherung
- Kopie der/des Rentenbescheide/s
- Nachweis eines Steuerberaters bei Einkünften aus Selbständigkeit/Gewerbe
Bedingungen der Schulbuchausleihe
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben
Ihre E-Mail-Adresse (für die Zusendung einer Bestätigungsmail)
Name, Vorname des/der antragsstellenden Sorgeberechtigten bzw. des/der volljährigen Schüler/in
7.
8.
Angaben zum maßgeblichen Einkommen
6.
Beigefügt sind als Nachweise zu dem angegebenen Einkommen:
Beigefügt sind als Nachweise darüber, dass kein für die Berechnung maßgebliches Einkommen erzielt wurde:
Datum:
betragen.
Zusätzliche Angaben bei unverheirateten SchülerInnen, die nicht im Haushalt der Eltern bzw. eines Elternteils leben
Die Schülerin / Der Schüler lebte zuletzt im gemeinsamen Haushalt mit:
5.
Ich habe die Bedingungen der Schulbuchausleihe gelesen und erkläre mich damit einverstanden.
Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und erkläre mich damit einverstanden.
Ich versichere, dass ich alle Angaben RICHTIG und VOLLSTÄNDIG gemacht habe und außer dem bei Nr. 5 aufgeführten Einkommen über kein weiteres Einkommen verfüge. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht gewährte Leistungen zurückgefordert werden und durch mich zu ersetzen sind.
Mir ist bekannt, dass die Gewährung von Lernmittelfreiheit widerrufen werden kann, wenn falsche Angaben gemacht wurden.