Antrag auf Genehmigung der Übernahme von Schülerfahrtkosten
durch die Kreisverwaltung bei Beförderung mit Privatfahrzeugen
für das Schuljahr *
Angaben zum Kind / Schüler
Geschlecht *
männlich
weiblich
divers
Name *
Vorname *
Geburtsdatum *
Straße (Hauptwohnsitz) *
Hausnummer *
PLZ *
Wohnort *
Angaben zum Personensorgeberechtigten
1. Personensorgeberechtigter
Adresse übernehmen?
Anrede *
Herrn
Frau
Person
Name *
Vorname *
Straße *
Nummer *
PLZ *
Wohnort *
Telefonnummer
Weitere Berechtigte(r):
2. Personensorgeberechtigter
Adresse übernehmen?
Anrede *
Herrn
Frau
Person
Name *
Vorname *
Straße *
Nummer *
PLZ *
Wohnort *
Telefonnummer
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Angaben zur Einrichtung
Die nachstehenden Fragen beziehen sich auf das Schuljahr, für das die Erstattung der Fahrkosten beantragt wird
Name der Schule *
GS Bruchweiler-Bärenbach
GS Busenberg
GS Dahn
GS Fischbach
GHS Lemberg GS
GHS Vinningen GS
GS Clausen-Donsieders -Schulhaus Clausen-
GS Rodalben
GS Nünschweiler
GS Rieschweiler-Mühlbach
GS Heltersberg
GS Hornbach -Schulhaus Althornbach-
GS Bechhofen
GS Dellfeld
RGS Vinningen
GS Hauenstein
GS Wilgartswiesen
GS Bottenbach
GS Eppenbrunn
GS Clausen-Donsieders -Schulhaus Donsieders-
GS Leimen-Merzalben -Schulhaus Merzalben-
GS Waldfischb.-Burgalben
GS Obernheim-Kirchenarnb.
GS Wallhalben
GS Weselberg
GS Contwig -Schulhaus Stambach- Hauptsitz
GS Maßweiler
GS Wiesbach
GS Hornbach
GS Thaleischweiler-Fröschen
SfL Wfb-B JRS
GS Hermersberg-Höheinöd -Schulh Höheinöd-
GS Vinningen
GS Vinningen
GS Hermersberg-Höheinöd -Schulh Hermersberg-
Herman-Nohl-Schule Waldfischbach-Burgalben
GS Lemberg
Klassenstufe *
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Beantragt ab *
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
Wird die Ganztagsschule besucht?
ja
nein
Fahrtstrecke
Nächste Haltestelle eines öffentl. Verkehrsmittels auf dem Weg zur Einrichtung
Haltestelle *
Beförderung
Der Schüler wird mit dem Privatfahrzeug befördert...
- Zur nächstgelegenen Haltestelle:
ja
nein
- Zur Schule:
ja
nein
Halter des benutzten Fahrzeuges:
Halter *
In welcher Weise entstehen durch die Benutzung des Privatfahrzeugs Kosten?
- Durch die Stellung eines eigenen Pkws:
ja
nein
- Als Entgelt für die Benutzung eines Fremden Pkws:
ja
nein
Gibt es noch andere Kinder, die zusammen reisen?
ja
nein
Die Beförderung im Privatfahrzeug erfolgt zusammen mit folgenden Schülern/ Kindern:
Name 1 *
Weitere Mitreisende(r):
Name 2 *
Weitere Mitreisende(r):
Name 3 *
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Auszahlung
Die Erstattung der Wegstreckenentschädigung erfolgt zweimal im Schuljahr auf besonderen Antrag, und zwar
nachträglich
zum 31.01. und 31.07. Die Anzahl der Fahrtage im vergangenen Schulhalbjahr ist durch die Einrichtung zu bestätigen.
Die Auszahlung soll erfolgen an:
Adresse Kontoinhaber *
Der Erstattungsbetrag soll auf folgende IBAN überwiesen werden:
Vorname Kontoinhaber *
Nachname Kontoinhaber *
Kreditinstitut *
IBAN *
BIC
Erklärung
Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind und dass die Fahrtkosten nicht bereits aus anderen öffentlichen Mitteln erstattet werden.
Mir ist bekannt, dass zu Unrecht bezahlte Beiträge zurückgefordert werden sowie der Widerruf der Fahrtkostenübernahme vorbehalten bleibt, insbesondere bei Wegfall oder Änderung der Voraussetzungen, die der Bewilligung zugrunde lagen, oder für den Fall , dass die Gefährlichkeit des Schulweges entfällt oder nachträglich neue Tatsachen eintreten, die berechtigt hätten, die Fahrtkostenübernahme zu versagen; dies gilt auch, wenn die Gefährlichkeit des Schulwegs aufgrund des höheren Lebensalters des Kindes / Schülers nicht mehr gegeben ist.
Datenschutz
Ich habe die
Datenschutzerklärung
gelesen und bin damit einverstanden.
E-Mail
Dieser Antrag wird ausschließlich elektronisch an die Kreisverwaltung Südwestpfalz übermittelt. Sie erhalten von uns eine Eingangsbestätigung per E-Mail. Bitte teilen Sie uns Ihre E-Mail-Adresse mit:
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Kreisverwaltung Südwestpfalz
Abt. Verkehr, Brand-und Katastrophenschutz
Ref. 70 - ÖPNV, Schülerbeförderung
Unterer Sommerwaldweg 40-42
66953 Pirmasens
Tel.: 06331/809-113/244
schuelerbefoerderung@lksuedwestpfalz.de
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