Name der Schule:
Antrag auf Übernahme von Schülerfahrtkosten bei Beförderung im
öffentlichen Linienverkehr
Ganztagsschule (nur für Grundschule):
Klassenstufe:
Gewählte 1. Fremdsprache (nur Klassenstufe 5-10):
beantragt ab Monat
für das Schuljahr
Schulwechsel/Umzug ab:
HINWEIS: Bei Schul- und Wohnortwechsel sind die Fahrkarten neu zu beantragen!
Fahrstrecke / Verkehrsmittel
benutzte öffentliche Verkehrsmittel:
Bahn (DB)
Bus
sonstige Verkehrsmittel (PKW)
von (Ort):
bis (Ort):
Angaben über die Schülerin/den Schüler, für die/den Fahrkostenübernahme beantragt wird (gemeldeter Hauptwohnsitz):
Personensorgeberechtigte:
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Name
Vorname
Geburtsdatum
Straße
PLZ
Hausnummer
Wohnort
Tel.-Nr.
Straße
PLZ
Hausnummer
Wohnort
Mobil
Straße
PLZ
Hausnummer
Wohnort
Name
Vorname
Name
Vorname
1. Berechtigte(r):
Mobil
EMail
2. Berechtigte(r):
Tel.-Nr.
EMail
männlich
weiblich
Sonstige (z.B. Pflegepersonen):
Name:
Vorname:
Wie wollen Sie das Deutschland Ticket erhalten?
E-Mail-Adresse für die Zusendung des Deutschland Tickets
Wiederholung Ihre E-Mail-Adresse (zur Kontrolle)
(Nur für Handy (App)-Ticket)
Ihre E-Mail-Adresse (für die Zusendung einer Bestätigungsmail)
Datum:
Die Hinweise und Erläuterungen zu diesem Antrag habe ich zur Kenntnis genommen.
Ich verpflichte mich, bei Änderung der in diesem Antrag gemachten Angaben, insbesondere bei Wohnortwechse! oder bei Schulwechsel, bei der Kreisverwaltung Ahrweiler einen neuen Antrag einzureichen, falls erforderlich die Fahrkarte (Chipkarte) zurückzugeben und - bei Nichtbeachtung dessen - dem Landkreis Ahrweiler eventuell entstandene Schäden zu ersetzten. Schäden können entstehen, wenn gegenüber dem Landkreis Ahrweiler kein Anspruch auf Schülerbeförderung mehr besteht. Dies kann vor allem der Fall sein, wenn ein Wegzug aus dem Kreis stattfindet oder eine Schule außerhalb des Kreises Ahn/veiler besucht wird. Mit ist bekannt, dass unrichtige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können, zu Unrecht gezahlte Beträge zurückgefordert werden sowie der Widerruf der Fahrtkostenübernahme vorbehalten bleibt, insbesondere bei Wegfall oder Änderung der Voraussetzungen, die der Bewilligung zugrunde lagen oder für den Fall, dass die besondere Gefährlichkeit des Schulweges entfällt oder nachträglich neue Tatsachen eintreten, die berechtigt hätten, die Fahrtkostenübernahme zu versagen. Dies gilt auch, wenn die besondere Gefährlichkeit des Schulweges aufgrund des höheren Lebensalters der Schülerin / des Schülers nicht mehr gegeben ist. Ich habe davon Kenntnis genommen, dass die Angaben im Antrag nach § 67 Schulgesetz gespeichert werden.
Informationen zum Schutz Ihrer Daten unter www.Kreis-Ahrweiler.de/Datenschutz


Erklärung: