Zu Kassenzeichen / Kassenkonto
(falls vorhanden, bitte eintragen, s. Anschreiben)
Kreisverwaltung Cochem-Zell
Referat 21/ Schülerbeförderung
Endertplatz 2
56812 Cochem
Gläubiger-Identifikationsnummer
der Kreisverwaltung Cochem-Zell:
DE57ZZZ00000019216
Mandatsreferenz zur Forderung:   
wird separat mitgeteilt
SEPA-Lastschriftmandat
für Forderungen der  Schülerbeförderung
Hiermit ermächtige ich den Landkreis Cochem-Zell, den von mir zu entrichtenden Eigenanteil zu den
Schülerbeförderungskosten von meinem / unserem Konto abzubuchen und zwar
(1. Rate fällig 01.09. – 2. Rate fällig 01.02.)
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Landkreis Cochem-Zell auf mein Konto gezogenen Last-
schriften einzulösen.
Wenn mein/unser Konto nicht die erforderliche Deckung aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kredit-
institutes keine Verpflichtung zur Einlösung.
Mir/uns ist bekannt, dass die Schüler-Abo-Karte/Schülermonatskarte vom Kostenträger eingezogen werden kann, wenn die Lastschrift nicht eingelöst wird.
Name (Kontoinhaber/in)
Straße und Hausnummer (Kontoinhaber/in)
Postleitzahl (Kontoinhaber/in)
Name des Kreditinstituts
IBAN
BIC
IBAN und BIC finden Sie auf Ihren Kontoauszügen, Ihrer EC-Card  oder erhalten Sie bei Ihrer Bank.
Vor dem ersten Lastschrift-Einzug wird mich die Kreisverwaltung Cochem-Zell über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten.
Ort, Datum
Unterschrift (Kontoinhaber)
Nur für den Fall, dass Kontoinhaber und Zahlungspflichtiger nicht übereinstimmen:
Dieses SEPA-Lastschriftmandat gilt für die Zahlungsverpflichtung von:
Name und Vorname des Zahlungspflichtigen:
Bitte senden Sie das ausgefüllte Formular mit Originalunterschrift über den Postweg zurück.
Per E-Mail, Fax oder telefonisch erteilte Mandate sind nicht gültig.
Ort (Kontoinhaber/in)
Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Hinweis:
Vorname (Kontoinhaber)/in