Antrag auf Übernahme von Fahrtkosten

Name der Schule:
Klassenstufe des Schuljahres, ab dem die Fahrtkostenübernahme beantragt wird: 
Ganztagsschule?
Datum:
Angaben über die Schülerin/den Schüler, für die/den Fahrtkostenübernahme beantragt wird:
(Es gilt der melderechtliche erste Wohnsitz/Hauptwohnsitz)
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Angaben zu den Personensorgeberechtigten oder der zum Unterhalt verpflichteten Eltern:
Sonstige (z.B. Pflegepersonen):
Tel.-Nr.:
1. Berechtigte(r):
Name:
Vorname:
Personensorgerecht:
Haushalt mit der/dem Schüler/in:
EMail:
Tel.-Nr.:
2. Berechtigte(r):
Name:
Vorname:
Personensorgerecht:
Haushalt mit der/dem Schüler/in:
EMail:
Name:
Vorname:
Personensorgerecht:
Haushalt mit der/dem Schüler/in:
Fahrstrecke:
von (Ort):
bis (Ort):
Gewählte erste Fremdsprache:
zur Realschule plus, sowie Klassenstufe 5 - 10 der Gymnasien und der kooperativen Gesamtschulen durch den Eifelkreis Bitburg-Prüm

Straße:
PLZ:
Hausnummer:
Wohnort:
Ortsteil:
Straße:
Hausnummer:
PLZ:
Wohnort:
Ortsteil:
Straße:
Hausnummer:
PLZ:
Wohnort:
Ortsteil:
ab dem Schuljahr
beantragt ab Datum
Ihre E-Mail-Adresse (für die Zusendung einer Bestätigungsmail)
Belehrung:
Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind und dass die Fahrkosten nicht bereits aus anderen öffentlichen Mitteln erstattet werden. Ich verpflichte mich, bei einer Änderung der in diesem Antrag gemachten Angaben einen neuen Antrag zu stellen.

Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, bei Umzug, Schulwechsel oder Beendigung des Schulverhältnisses während des Schuljahres die Fahrkarten unverzüglich der Schule oder der Kreisverwaltung zurückzugeben.

Mir ist bekannt, dass zu Unrecht gezahlte Beträge zurückgefordert werden sowie der Widerruf der Fahrkostenübernahme vorbehalten bleibt, insbesondere bei Wegfall oder Änderung der Voraussetzungen, die der Bewilligung zugrunde lagen oder für den Fall, dass die besondere Gefährlichkeit des Schulwegs entfällt oder nachträglich neue Tatsachen eintreten, die berechtigt hätten, die Fahrkostenübernahme zu versagen.