Coronatest - Rückkehrende Formular
Anrede
Titel
Name
Vorname
Namenszusatz
Geschlecht
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Straße
Hausnr.
PLZ
Wohnort
Angaben zum Wohnort
Angaben zur Person
Adresszusatz
Haben Sie für die nächsten 2 Wochen eine vom Wohnort abweichende Aufenthaltsadresse?
Angaben zur Aufenthaltsadresse
Straße
Hausnr.
PLZ
Wohnort
Name des Hotels, Pension oder der Unterkunft
Telefon privat
Email
Fax
Angaben zur Erreichbarkeit
Sie reisen ein von
Reiseroute
(falls nicht direkt eingereist)
Einreisedatum nach Rheinland-Pfalz
Ist Ihr Reiseziel ein Risikogebiet ?
Von welchem Land und welcher Region reisen Sie ein?
Transportmittel (bei Grenzübertritt nach Deutschland)
Telefon geschäftlich
Telefon mobil
alternativ
Festnetz
Name der Fluglinie
Flugnummer
Wagennummer
Zugnummer
Sitzplatznummer
Decknummer
Schiffsname
Kabinennummer
Sitzplatznr.
Name des Busunternehmens
Wurden Sie in den 48 h VOR der Einreise nach Deutschland auf das Vorliegen einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 getestet?
Angaben zur Testung
Test-Art
Test-Ergebnis
Upload des Testergebnisses
Upload für Dokumente 1
Upload für Dokumente 2
Ist eine Testung erwünscht?
Haben Sie Symptome?
Symptome
Beruf / Tätigkeit
Reisegrund
Haben Sie an einer Veranstaltung mit erhöhtem Risiko teilgenommen?
im med. Sektor / in Gemeinschaftseinrichtung / mit Risikopatienten / mit vielen Personen auf engem Raum
Fragen zur Risikoeinschätzung
Datenschutz
Die Daten werden im Rahmen der weiteren Bearbeitung elektronisch gespeichert.
Die Erfassung und Verarbeitung der Daten erfolgt gemäß den aktuell gültigen Rechtsverordnungen des BMG §4.