HINWEIS: Bei Wohnortwechsel sind die Fahrkarten unverzüglich zurückzugeben und neu zu beantragen! (Meldebescheinigung beifügen)
Angaben über die Schülerin / den Schüler, für die/den Fahrkostenübernahme beantragt wird:
Personensorgeberechtigte:
Name der Schule:
Antrag auf Übernahme von Schülerfahrtkosten bei Beförderung im
öffentlichen Linienverkehr
für SchülerInnen der Berufsbildenden Schule
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Name
Vorname
Geburtsdatum
Straße
PLZ
Hausnummer
Wohnort
Tel.-Nr.
Straße
PLZ
Hausnummer
Wohnort
Mobil
Straße
PLZ
Hausnummer
Wohnort
Name
Vorname
Name
Vorname
Bildungsgang:
1. Berechtigte(r):
Mobil
EMail
2. Berechtigte(r):
Tel.-Nr.
EMail
Fahrstrecke / Verkehrsmittel
benutzte öffentliche Verkehrsmittel:
städt. Verkehrsbetriebe)
Umzug ab:
Berufsvorbereitungsjahr (BVJ)
Berufsfachschule I (Sekundarstufe I)
Berufsfachschule II (Sekundarstufe I)
männlich
weiblich
Bahn (DB)
Bus (ORN /
sonstige Verkehrsmittel (PKW)
gesonderter Transport
beantragt ab Monat
für das Schuljahr
Wie wollen Sie das Deutschland Ticket erhalten?
E-Mail-Adresse für die Zusendung des Deutschland Tickets
Wiederholung Ihre E-Mail-Adresse (zur Kontrolle)
Ihre E-Mail-Adresse (für die Zusendung einer Bestätigungsmail)
Datum:
Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, bei einer Änderung der in diesem Antrag gemachten Angaben einen neuen Antrag zu stellen und die nicht mehr benötigten Fahrkarten an die Kreisverwaltung Mainz-Bingen zurückzugeben, sowie bei Nichtrückgabe dem Landkreis Mainz-Bingen den daraus entstehenden Schaden zu ersetzen. Mit ist bekannt, dass unrichtige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können, zu Unrecht gezahlte Beträge zurückgefordert werden sowie der Widerruf der Fahrtkostenübernahme vorbehalten bleibt, insbesondere bei Wegfall oder Änderung der Voraussetzungen, die der Bewilligung zugrunde lagen oder für den Fall, dass die besondere Gefährlichkeit des Schulweges entfällt oder nachträglich neue Tatsachen eintreten, die berechtigt hätten, die Fahrtkostenübernahme zu versagen. Dies gilt auch, wenn die besondere Gefährlichkeit des Schulweges aufgrund des höheren Lebensalters der Schülerin / des Schülers nicht mehr gegeben ist. Ich habe davon Kenntnis genommen, dass die Angaben im Antrag nach § 67 Schulgesetz gespeichert werden.
Erklärung:
Die Hinweise und Erläuterungen zu diesem Antrag habe ich zur Kenntnis genommen.