Landkreis Hersfeld-Rotenburg
Der Kreisausschuss
Nahverkehr Hersfeld-Rotenburg (NHR)
Antrag auf Übernahme der Beförderungskosten
nach § 161 Hessisches Schulgesetz
ab (Datum)
Schuljahr
für die Dauer des Schulbesuchs/des Praktikums
Datum:
von Schule, Klasse:
Grund (ggf. Bescheinigung beifügen):
Datum:
von Adresse:
1. Personenbezogene Daten
Schüler/in
Name
Vorname
Geburtsdatum
Telefon
Geschlecht:
Straße
Hausnummer
PLZ
Wohnort
1. Erziehungsberechtigte/r bzw. volljährige/r Schüler/in
Nachname
Vorname
Straße
Hausnummer
PLZ
Wohnort
Telefon-Nr.
E-Mail-Adresse
2. Erziehungsberechtigte/r
Nachname
Vorname
Straße
Hausnummer
PLZ
Wohnort
3. Pflegeperson / Vormund / Einrichtung
(Vollmacht wird beigefügt)
Nachname
Vorname
Straße
Hausnummer
PLZ
Wohnort
E-Mail-Adresse
Telefon-Nr.
2. Schule und Schulform
Besuchte Schule:
Bildungsgang:
Klasse:
3. Schulweg
Der kürzeste zumutbare Fußweg zwischen Wohnung und Schule beträgt MEHR ALS
2 Km (für Schülerinnen/Schüler der Jahrgangsstufe 1-4)
3 Km (für Schülerinnen/Schüler der Jahrgangsstufe 5-10 und der Beruflichen Schulen)
Der Schulweg beträgt WENIGER als 2 km, bzw. 3 km; die Beförderung ist aber notwendig, weil
4. Ausbildungsstätte / Ausbildungsbetrieb
Nur für Schülerinnen/Schüler der Grundstufe der Berufschule
4.1. Name und Anschrift des Ausbildungsbetriebes / der Ausbildungsstätte
Name:
Straße:
Haus Nr:
PLZ:
Ort:
4.2. Wie wird der Weg zum Ausbildungsbetrieb / zur Ausbildungsstätte zurückgelegt?
4.3. Der Schulweg deckt sich mit dem Weg zum Ausbildungsbetrieb / zur Ausbildungsstätte
von
bis
4.4. Die Fahrtkosten zur Berufsschule werden vom Ausbildungsbetrieb übernommen
€
in Höhe von
5. Verkehrsmittel zur Schule
Bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel
Benutztes öffentliches Verkehrsmittel
von
bis
von
bis
Bei Benutzung eines privaten Kraftfahrzeuges
bis
Die Schülerin / der Schüler wird befördert
Die kürzeste einfache Fahrstrecke beträgt
km
€
gezahlt
Name und Anschrift der Fahrerin / des Fahrers
Name:
Straße:
Haus Nr:
PLZ:
Ort:
Begründungen zu 2., 3. und 5., sowie sonstige Bemerkungen:
Sonstige Unterlagen / Nachweise:
Weitere Informationen zur Schülerbeförderung.
Benachrichtigung über Datenverarbeitung gem. Art. 13 Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO):
Die angegebenen Personendaten werden elektronisch in einer Datei gespeichert.
Verantwortlicher für die Speicherung Ihrer Daten ist der Kreisausschuss des Landkreises Hersfeld-Rotenburg, Friedloser Str. 12, 36251 Bad Hersfeld, telefonisch erreichbar unter 06621-87 0 und per Email unter buergerservice@hef-rof.de.
Die Speicherung der Daten umfasst Name, Vorname, Geburtsdatum und Anschrift der Schülerin / des Schülers, sowie Name, Vorname und Anschrift der/des Erziehungsberechtigten, Merkmale der besuchten Schule, Bankverbindung und Angaben zur Fahrtkostenerstattung und Schulweg.
Die o.g. Daten werden ausschließlich aus diesem Antrag entnommen und nicht über Dritte ermittelt.
Zweck der Ermittlung und Speicherung der Daten ist die ordnungsgemäße Antragsbearbeitung zur Abwicklung der Erstattung von Schülerbeförderungskosten. Die für den Zahlungsverkehr notwendigen Daten werden den Geldinstituten übermittelt. Hierbei werden keine persönlichen Daten von ggf. noch minderjährigen Schülerinnen und Schülern weitergegeben.
Mit Unterschrift erklären Sie sich mit der Datenverarbeitung einverstanden. Sie werden darauf hingewiesen, dass Sie Auskünfte verweigern können. Des Weiteren kann der Umfang der gespeicherten Daten jederzeit von Ihner persönlich eingesehen, auf Ihren Wunsch geändert oder gelöscht werden.
Abschließend möchten wir darauf hinweisen, dass Ihr Antrag bei Verweigerung, Widerruf oder Löschung von Angaben, nicht in vollem Umfang bearbeitet werden kann. Dies hätte ggf. zur Folge, dass Ihnen ein Leistungsverlust entsteht.
Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können und dass zu Unrecht gezahlte Beträge zurückgefordert werden. Bisher wurde noch kein Antrag auf Übernahme von Beförderungskosten für diese Schulform gestellt.
den
Wohnort
Datum
Ihre E-Mail-Adresse (für die Zusendung einer Bestätigungsmail)
Datum: