Antrag auf Übernahme von Fahrtkosten - Sekundarstufe I
Stadtverwaltung Worms
für das Schuljahr
Schuljahr *
beantragt ab Monat
Monat *
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
Angaben zur Schule
Name der Schule *
Dalbergschule
Diesterwegschule GS
Eleonoren-Gymnasium
Ernst-Ludwig-Schule
Gauß-Gymnasium
Geschw.-Scholl-Schule
Geschw.-Scholl-Schule Abt. Abenheim
Geschw.-Scholl-Schule Abt. Neusatz
Geschw.-Scholl-Schule K-M-S
Karmeliter-Realschule plus
Karmeliterschule GS
Kerschensteinerschule GS
Klausenbergschule-Abenheim
Montessorischule
Nelly-Sachs IGS
Neusatzschule
Neusatzschule Abt. Geschw. Scholl.
Nibelungen-Realschule plus
Paternusschule
Pestalozzischule
Pfrimmtal-Realschule plus
Rheindürkheim
Rudi-Stephan-Gymnasium
Staudinger-Grundschule
Westend-Realschule plus
Westendschule GS
Wiesengrundschule-Heppenheim
Wiesoppenheim
Schulform *
Stufe *
Ganztagsunterricht
ja
nein
Angaben der Schülerin/des Schülers
Geschlecht *
männlich
weiblich
divers
Familienname *
Vorname *
Geburtsdatum *
Straße *
Hausnummer *
PLZ *
Wohnort *
Ortsteil
weiter
Angaben zum Personensorgeberechtigten
1. Personensorgeberechtigter
Adresse übernehmen?
Anrede *
Herrn
Frau
Person
Name *
Vorname *
Straße *
Nummer *
PLZ *
Wohnort *
Ortsteil
Telefonnummer
E-Mail-Adresse *
Einkommen
ja
nein
Personensorgerecht
ja
nein
gemeinsamer Haushalt mit der/dem Schüler/in
ja
nein
Weitere Berechtigte(r)
2. Personensorgeberechtigter
Adresse übernehmen?
Anrede *
Herrn
Frau
Person
Name *
Vorname *
Straße *
Nummer *
PLZ *
Wohnort *
Ortsteil
Telefonnummer
E-Mail-Adresse *
Einkommen
ja
nein
Personensorgerecht
ja
nein
gemeinsamer Haushalt mit der/dem Schüler/in
ja
nein
Sonstige (z.B. Pflegeperson, Heim, Vormund)
Sonstige (z.B. Pflegeperson, Heim, Vormund)
Name *
Wohngruppe
Ansprechpartner
Straße *
Nummer *
PLZ *
Wohnort *
Ortsteil
Telefonnummer
E-Mail-Adresse *
Einkommen
ja
nein
Personensorgerecht
ja
nein
gemeinsamer Haushalt mit der/dem Schüler/in
ja
nein
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zwischenspeichern
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! Wichtig !
Die Information zur Beantragung der Fahrtkostenübernahme habe ich erhalten. Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich jede Änderung der Angaben (Wohnsitzwechsel, Schulwechsel) zu melden und falls erforderlich die Fahrkarte
unverzüglich
zurückzugeben. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht gezahlte Beträge zurückgefordert werden, sofern die Fahrkarte nicht zurückgegeben wurde. Ein Widerruf der Fahrtkostenübernahme bleibt vorbehalten, insbesondere bei Wegfall oder Änderung der Voraussetzungen, die der Bewilligung zugrunde lagen. Ich bin damit einverstanden, dass zur Bearbeitung der Bestellung der Fahrkarte notwendige Daten an das Verkehrsunternehmen weitergegeben werden können.
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