Antrag auf Lernmittelfreiheit durch die Stadt Trier
Name der Schule:
Angaben zur Schülerin / zum Schüler, für die/den der Antrag wird:
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Name
Vorname
Geburtsdatum
Straße
PLZ
Hausnummer
Wohnort
Wichtig! Bitte stellen Sie einen Antrag nur, wenn Sie der Auffassung
sind, dass alle Voraussetzungen erfüllt sind und Sie die Hinweise des
Merkblatts sorgfältig gelesen haben.


verfügt über eigenes Einkommen
1.
Angaben für Rückfragen
Telefon
E-Mail
2.
Angaben zum Sorgerecht, zur Haushaltsgemeinschaft und zu weiteren Kindern *
alle Sorgeberechtigten (das sind die Eltern, alleinerziehende Elternteile oder sonstige Personen, z.B. Pflegepersonen mit Sorgerecht);
soweit vorhanden, Personen ohne eigenes Sorgerecht (im Haushalt lebende Partnerin/Partner eines Elternteils);
bei Schülerinnen und Schülern, die nicht im Haushalt der Sorgeberechtigten leben, der/die Sorgeberechtigte/n bzw. der/die Unterhaltspflichtige/n, in deren/dessen Haushalt sie zuletzt gelebt haben;
bei volljährigen Schülerinnen und Schülern die unterhaltspflichtigen Eltern bzw. Elternteile;
bei verheirateten Schülerinnen und Schülern nur die Ehegattin bzw. der Ehegatte.
3.
Personen-
Gemeinsamer Haushalt
sorgerecht
mit der/ dem Schüler/in 
1. Berechtigte(r)
2. Berechtigte(r):
Sonstige: (z. B. Pflegepersonen)
Name
Vorname
Straße
PLZ
Hausnummer
Wohnort
Name
Vorname
Straße
PLZ
Hausnummer
Wohnort
Name
Vorname
Einkommen
bei verheirateten Schülern oder Schülerinnen: Ehegatte:
Name
Partner/-in des Elternteils:
Name
Vorname
Vorname
-
-
-
-
-
* zum Zeitpunkt der Antragstellung
für das Schuljahr
Zu berücksichtigende weitere Kinder (auch nicht schulpflichtige):
Name, Vorname
Geburtsdatum
ggf. besuchte Schule
Weitere Kinder sind zu berücksichtigen, sofern die im gemeinsamen Haushalt mit der Schülerin oder dem Schüler lebenden Sorgeberechtigten (oder gegebenenfalls die/der im Haushalt lebende Partnerin/Partner einer/eines Sorgeberechtigten) für diese Kindergeld oder eine vergleichbare Leistung erhalten (Nachweis ist beizufügen).
Name, Vorname
Geburtsdatum
ggf. besuchte Schule
Name, Vorname
Geburtsdatum
ggf. besuchte Schule
Name, Vorname
Geburtsdatum
ggf. besuchte Schule
Ich versichere die Richtigkeit der Angaben
Ihre E-Mail-Adresse (für die Zusendung einer Bestätigungsmail)
Name, Vorname des/der antragstellenden Berechtigten/volljährigen Schüler/in
Zusätzliche Angaben bei unverheirateten SchülerInnen, die nicht im Haushalt der Eltern bzw. eines Elternteils leben
Die Schülerin / Der Schüler lebte zuletzt im gemeinsamen Haushalt mit:
4.
7.
Angaben zum maßgeblichen Einkommen
5.
Beigefügt sind als Nachweise zu dem angegebenen Einkommen:
Beigefügt sind als Nachweise darüber, dass kein für die Berechnung maßgebliches Einkommen erzielt wurde:
Weitere Informationen finden Sie im Merkblatt. Bei ausländischen Einkünften ist der Betrag der ausländischen Währungseinheit anzugeben
Datum:
Ich versichere, dass ich alle Angaben richtig und vollständig gemacht habe und außer dem bei Nr. 5 aufgeführten Einkommen über kein weiteres Einkommen verfüge. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht gewährte Leistungen zurückgefordert werden und durch mich zu ersetzen sind.
Des Weiteren bin ich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten auch für die Antragsprüfung im Rahmen der Schülerbeförderung verwendet werden dürfen.
*
betragen.
Datenschutzhinweise: Erhebung von personenbezogenen Daten nach Art. 13 und 14 der Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) durch das Amt für Schulen und Sport
8.
Das Amt für Schulen und Sport verarbeitet zur Erfüllung seiner gesetzlichen Pflichten personenbezogene Daten. Dazu gehören Daten, welche Sie uns zur Verfügung stellen oder welche wir von Dritten über Sie erheben. Um Sie über die Datenverarbeitung und Ihre Rechte aufzuklären und unseren Informationspflichten (Art. 13 und 14 DS-GVO) nachzukommen, informieren wir Sie über folgende Umstände:
Kontaktdaten des Verantwortlichen:
Stadtverwaltung Trier, Oberbürgermeister Wolfram Leibe, Am Augustinerhof 54290 Trier
Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten:
Datenschutzbeauftragte der Stadtverwaltung Trier, Tel.: 115, email: datenschutz@trier.de
Zweck und Rechtsgrundlage für die Verarbeitung personenbezogener Daten:
Die Daten werden zur Bearbeitung Ihres Antrages auf Lernmittelfreiheit nach § 70 Schulgesetz verarbeitet.
Empfänger oder Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten:
Das Amt für Schulen und Sport kann im Wege der Auftragsverarbeitung Aufgaben durch andere Stellen erbringen lassen. Datenübermittlungen finden an folgende Empfänger statt: Schulen, zur Bestätigung des Anwesenheits- und Fehltage; die Stadtkasse im Rahmen des Zahlungsverkehrs sowie der BÜS gGmbH im Rahmen der Paketierungen und Rücknahmen der Schulbücher.
Dauer, für die die personenbezogenen Daten gespeichert werden:
Die Speicherdauer für die erhobenen Daten richtet sich unter Beachtung gesetzlicher Aufbewahrungsfristen nach Art. 5 Abs. 1 Buchstabe e DS-GVO i.V.m. dem Verzeichnis über Aufbewahrungsfristen der Stadt Trier. In der Regel betragen diese 5 Jahre. Ausgenommen hiervon sind zahlungsbegründende Unterlagen.
Rechte aus dem Datenschutz:
Jede betroffene Person hat grundsätzlich das Recht auf Auskunft über die betreffenden personenbezogenen Daten (Art.15 DS-GVO), auf Berichtigung (Art.16 DS-GVO), Löschung (Art.17 DS-GVO) , auf Einschränkung der Verarbeitung (Art.18 DS-GVO), auf Widerspruch (Art. 21 DS-GVO) sowie das Beschwerderecht bei der zuständigen Datenschutzaufsichtsbehörde (Art. 77 DS-GVO).
Kontaktdaten der zuständigen Datenschutzaufsichtsbehörde, bei der Beschwerde eingereicht werden kann:
Der Landesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit Rheinland-Pfalz
Postfach 30 40
55020 Mainz
Telefon: +49 (0) 6131 208-2449
E-Mail: poststelle(at)datenschutz.rlp.de
Verpflichtung zur Bereitstellung der personenbezogenen Daten und Folgen einer Nichtbereitstellung:
Die Bereitstellung der personenbezogenen Daten ist aufgrund § 67 Abs. 1 Schulgesetz i.V.m. der Landesverordnung über die Lernmittelfreiheit und die entgeltliche Ausleihe von Lernmitteln gesetzlich geregelt.
Ohne die Bereitstellung dieser Daten ist eine Bearbeitung des Antrags auf Lernmittelfreiheit nicht möglich.
Bedingungen der Schulbuchausleihe
6.
Ich habe die Bedingungen der Schulbuchausleihe gelesen und erkläre mich damit einverstanden.